肿瘤专科医院输血病历质量缺陷分析及管理建议

顾 艳 韩志东

1南通市肿瘤医院//南通大学附属肿瘤医院 江苏南通 226000；2南通市中医院 江苏南通 226000

肿瘤专科医院因其专业的特殊性，收治了大量的晚期肿瘤患者，此类病人大多基础疾病较多，身体状况较差，加之需进行手术、化疗、放疗等治疗手段，临床上经常需要进行输血治疗。作为三级甲等肿瘤专科医院，我院将输血病历质控和普通归档病历、抗生素使用病历、辅助药物使用病历质控作为常规病历质控项目，持续关注输血病历的质量。现就2019年我院输血病历质控情况，初步探讨在输血病历质控过程中发现的质量缺陷和管理建议。

1 质控检查标准

我院的输血病历质控检查以《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》、《病历书写基本规范》、《江苏省三级肿瘤医院评审标准实施细则》、医院制定的《临床输血管理制度》、《临床用血审核制度》和《病历质量检查评价表》为标准。

2 输血病历质量缺陷

2.1 病历首页

首页中缺少贫血诊断或者消化道出血等相关诊断；患者血型、Rh未填选或者填选错误；输注类型、输注量与病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录中存在出入。

2.2 输血前检查

输血前血型及感染筛查(肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)等项目未检查或检查不全[1]；输血前检查的标本采集时间在首次输血治疗之后；检查报告单未黏贴或黏贴顺序错误；多次输血的血交叉单不全；缺配血报告单双签字。

2.3 输血治疗知情同意书

缺少输血治疗知情同意书；同意书填写缺项(缺患方或者医师签字及签字日期、缺患方签字人与患者关系、患者基本信息填写不全、输血前检查结果未填写或填写不全、缺输血成分和输血量等)；签字日期在输血记录日期之后(日期填写错误或者输注后补签同意书)；签字时间未精确到分钟；患方未明确注明是否同意进行输血治疗；同意书中未明确输血方式(自体血还是异体血)[2]；输注成分与实际输注不符；患者在不同日期输注血液不同成分，但只有一种成分的知情同意书(应针对每种输注成分分别签署同意书，并告知输血风险)；签字与同一病历中其他知情同意书签字人不是同一受托人时缺少专门的授权委托书。

2.4 输血申请审批单

缺少输血申请单；申请单填写缺项(缺上级医师签字；输血前各项检查结果填写不全；缺发血人、取血人签名)；申请时间、发血时间未精确到分钟[3]；部分手术医师未严格执行手术备血管理制度，未进行手术前常规备血，在手术台上发生突发状况后以“急诊用血”的名义申请手术用血；术前备血的，未严格遵守输血申请审批权限要求,同一患者一天内输血超过1 600 mL的(非急诊)缺医务部审批；急诊用血的，未及时履行补办报批手续。

2.5 输血病程记录

2.5.1 补充诊断 病程录遗漏中重度贫血、消化道出血、术后吻合口瘘等补充诊断，例如患者Hb 55 g/L,出院小结中出院诊断遗漏贫血相关诊断。

2.5.2 输血前评价 输血前评价不足，例如患者1中度贫血，进食不畅1月，未予以排除血液系统疾病；再比如患者2入院时Hb 47g/L,体格检查却无贫血貌；患者3消瘦乏力7月，营养状况描述“良好”？术前讨论未针对贫血、心动过速、高龄等进行个性化讨论等。输血适应症描述过于简单，只写Hb数值。输血依据不充分，例如患者4 Hb 97 g/L；患者5白蛋白32.9 g/L，前白蛋白14.5 g/L，无腹水；患者6术后引流量不多，病程中也未记录白蛋白量，凝血功能也无异常，上述患者却均进行了输血治疗。另外，临床上一些病情危重、疑难特殊病例，缺输血治疗前的会诊及记录。

2.5.3 输血记录 缺输血原因、缺血型、缺输血前有关检查结果描述、缺输注方式的描述、缺输血操作者的姓名记录、缺输血过程观察记录(缺监测患者证据)；缺输血起止时间；血制品出库后未在30分钟内输注；病程录中输血成分和输血量与麻醉记录、手术记录、术后记录、护理记录不一致[4]；术中输血记录过于简单，只记录输血量；有输血不良反应的，输血不良反应的发现、处理相关记录过于简单；住院期间输注多种成分血，只记录其中一种成分或多次输血的，输血记录不全；不同日期的输血记录顺序错误。

2.5.4 医嘱 实际输血情况与申请单有出入时，未及时更改医嘱；医嘱中输血成分及输血量未写；根据患者病情，未及时下达危重医嘱，例如患者术后次日出血量大，血压不详，临床给予输血，24 h尿量350 mL，未下达病重医嘱。另外，输血患者出院前最好要有复查输血四项的医嘱。

2.5.5 输血后评价 病程录中缺输血后评价或未进行有效评价，评价仅描述输血后血常规检查结果或者1次检查结果用于多次输血后评价，输血后评价中缺少具体描述患者的临床症状、体征及主诉；输血后评价与临床不符，比如输血后评价中记录复查Hb 58.2 g/L，记载患者无不适主诉不妥；输血后评价混杂在一般病程记录中,没有单列。

3 输血病历质量缺陷原因分析

3.1 医院层面

3.1.1 电子病历系统不够智能化，系统中的模块与临床需求脱节，不能及时根据临床需求进行更新完善。

3.1.2 输血管理委员会没有充分发挥对全院临床输血监管指导工作职能，缺乏对输血工作的技术指导[5]。

3.1.3 职能部门之间沟通不畅，临床反馈的一些问题久拖不决，同样的错误一再发生。

3.1.4 医院就诊人数逐年提高，而医护人员数量却没有相应增加，医护接诊压力大，超负荷工作[6]。

3.2 职能部门层面

3.2.1 未及时进行输血相关知识的培训与考核，特别是对实习医师、进修医师的培训管理不到位[7]。

3.2.2 针对输血质量的通病没有形成内控制度性规范，错误不能及时改正，未能做到持续改进。

3.2.3 忽视在院病历的环节质控，没有能从源头上把控输血病历质量。

3.2.4 日常管理过度依靠绩效奖惩手段，管理手段单一，并且存在执行不到位的情况。没有充分、灵活运用多种管理工具来分析存在的缺陷及原因。

3.3 医师层面

3.3.1 部分医师法律意识淡漠，认为只要治疗有效果即可，忽视了医疗文书在医疗纠纷中的重要证据作用，未正确对待病历书写。

3.3.2 上级医师审签病历时往往监管不到位，没有及时发现病历缺陷。

3.3.3 某些医师未针对患者病情进行全面充分的评价，在面对难度不大、风险不高的手术时，术前不备血，心存侥幸，术中出现突发状况，打“急诊用血”擦边球[8]。

3.3.4 个别医师对输血指征把握不严格，未仔细分析失血原因再对症处理，简单进行“人情血、安慰血”等不必要输血治疗[9]。

3.3.5 医师、医护之间未进行有效沟通，导致相关记录不一致。

4 提高输血病历质量的建议

4.1 医院层面

4.1.1 完善输血病历质控三级网络结构 医院由输血管理委员会为组织领导，履行对全院输血工作的监管指导职能；中间由医务科负责上传下达、统筹协调，落实对输血工作的督导检查，促进整改；科室成立输血质量管理小组，落实输血管理工作规范、流程及制度，负责对科内用血质量进行指导检查，持之以恒提高输血质量。

4.1.2 更新完善电子病历系统

4.1.2.1 邀请临床医师参与电子病历系统模块的更新 医院信息科工作人员大多没有医学背景也没有临床工作经验，由医务部邀请临床科室(主要是书写病历人员)一起参与到模块的改进完善上，由临床提出要求和建议，信息科负责在系统里实现，比如输血前检查打包，输血治疗同意书模板增加输血方案选择，输血申请审批单电子化，审核通过的输血信息与医嘱关联，这样更新完善的电子病历系统更贴近临床，也更具有可操作性。

4.1.2.2 开发输血病历在线监管模块功能 医院根据输血病历的书写要求，在电子病历系统监管模块中增加实时监管功能。①预警模块。在系统中预设输血申请权限、输血指征相关数值和医疗文书项目(输血知情同意书、输血申请单、输血前各项检查、输血医嘱等)要求[10]。建立输血申请单时提示进行标本采集；生成输血医嘱时，提示是否需要进行补充诊断；下达危重医嘱时提示进行会诊；没有生成输血医嘱的，不允许建立输血申请单，无法进行下一步流程；生成输血医嘱的，模块检测检验数据和医疗文书是否齐全、符合要求，如果符合要求，流程可以继续往下走，如果不符合要求，系统会弹出对话框，要求补齐资料，或者写明特殊原因后继续流程；输血治疗进行后，未在规定时效内完成输血记录、输血后检查和输血评价的，系统会弹出对话框要求医师补全相关医疗文书；生成出院医嘱时提示复查输血四项等等。②管理审批模块。输血审批流程电子化，医师在电子病历系统中申请，上级医师、科主任、医务部在线审批，审核不通过的不得进行输血治疗，避免了后续输血病历的质量缺陷；审核通过后血制品种类用量与医嘱关联，临床科室、手术室、输血科都可以看到，避免差错。医务部具有管理权限的人员，可以通过后台进行检索，在系统内提醒存在质量缺陷的医师，实现实时环节质控，提醒记录在后期也可以作为医疗考核的依据。

4.1.3 充分发挥输血管理委员会的职能

4.1.3.1 委员会根据医院实际情况和国家、省市关于输血管理的最新要求及时更新完善医院《临床用血管理制度》和《输血病历评价标准与考核内容》，做到有章可循。

4.1.3.2 委员会进行临床用血专业知识和规范流程的培训考核，实行授权制，参与培训并考核合格的医师授予输血治疗权限，而且要定期进行再考核、再评价[11]，并由医务科、信息科在系统中进行权限的动态维护。

4.1.3.3 委员会定期召开质量管理例会，分析医院输血质量缺陷并进行排名、公示，及时提出整改方案，指导临床合理用血。

4.1.3.4 委员会结合在运行过程中发现的问题缺陷，及时听取临床、职能科室的建议，优化临床输血工作流程，进一步建立输血前、输血中、输血后的全流程的质量管理制度，甚至可以探索建立输血治疗临床路径[12]，进一步方便临床，提高工作效率与效能。

4.1.4 打通科室之间的沟通障碍

4.1.4.1 手术科室、麻醉科、手术室与输血科。临床科室之间、临床科室与输血科之间、医师与护士之间，要及时有效沟通，可以院部协调，交由医务部与护理部牵头设计输血管理中血液标本采集和交接、血液使用记录相关表单，确保各科室关于血液使用的记录达成一致并符合规范。制定突发状况应急预案，发生突发状况时按照预案快速处理解决。

4.1.4.2 质控部门与输血科、临床科室。质控部门要联合输血科进行输血病历质控管理，指导临床合理用血，建立部门之间的联合工作计划及方案，加强指导，畅通沟通渠道，输血科要实时公布医院血液库存情况，让临床医师了解医院备血情况，避免盲目申请又不能供应的情况发生[13]。及时反馈临床在输血治疗过程中遇到的实际困难，得到院部的支持，解决临床困难，进一步提高输血病历质量。

4.2 职能部门层面

4.2.1 医务部

4.2.1.1 加强人员培训 医务部要将临床用血知识培训作为日常工作，不仅对在职医务人员进行培训，还要将新进医务人员、进修生、实习生加入到培训队伍中来，最好将输血管理培训纳入到三基考核和医院继续教育常规内容中，培训结束后进行考核，考核合格后授予输血治疗权限。临床科室日常工作比较忙，医务部可以制作小视频、口袋书发放，便于医师利用碎片化时间学习，也可以深入临床一线，利用行政查房机会进行分科室、分病区的现场培训，提高输血知识知晓率。

4.2.1.2 完善管理制度 在医院现有的临床用血管理制度基础上，根据国家最新发布的有关规范要求和医院实际操作的遇到的问题，在充分征求临床科室和输血科的意见的基础之上，对共性问题形成制度性规范，及时更新完善相关管理制度及流程，明确输血适应征检验值、输血前必查项目范围，设置输血申请审批单模板、输血记录模板单列(模板格式中包括输血原因、输血前检查结果、输注成分、数量、输注起止时间、输血过程描述、输血不良反应情况等)、输血后效果评价记录模板单列(提示输血后72小时内评价记录、评价时间、实验室指标等)[14]，完善输血病历检查标准，为输血病历质量提供制度保障。

4.2.1.3 加强质控及考核

4.2.1.3.1 定期质控、及时反馈整改 每季度对输血归档病历进行质控，及时评价输血疗效，掌握无指征输血病历，减少不必要的输血，消除医疗安全隐患。分析发现的问题，及时反馈临床，共性问题由业务院长在院周会上重点反馈，要求临床科室拿出整改措施，再由医务部针对共性问题制定相关制度规范，约束不合理行为。

4.2.1.3.2 制作《质量简报》专门板块 医务部在院内《质量简报》上专门设置输血板块，传达最新的输血知识及规范，反馈质控情况，公示各科室不合理用血情况及排名、提出整改措施及建议，并与科室及科室人员医疗质量考核相挂钩，兑现奖惩措施。

4.2.1.3.3 推进输血会诊制度 当前，MDT已经成为一种比较成熟的诊疗模式，在临床实践中，针对一些疑难复杂、危重、基础疾病较多的患者，建立并推进输血会诊制度，准确评价病情，合理用血，规范化治疗，给患者提供最合适的诊疗方案，提高医疗质量的同时保障用血安全。

4.2.1.3.4 质量管理与行风管理结合 以往质控中发现不合理用血的情况，一般以经济手段加以考核，往往效果不理想。目前的医务管理实行“一岗双责”，“管业务就要管行风”，医院制定落实《不良执业行为记分管理实施办法》，实行医师执业行为记分制管理(每年每人总分12分)，通过记分管理进一步规范医务人员的执业行为。比如，违反输血管理有关规定，记1分/次；违反《病历书写规范》，记1分/次；违反“合理检查、合理用药、合理治疗”原则，有异常违规行为者,记1分/次等等。根据记分周期内的记分情况，由医务部发出提醒通知单限时整改；全院范围内通报，不得评优评先，延迟晋升，对当事人进行约谈；直至暂停执业，降聘，纪检监察部门进行提醒谈话等等措施。以上措施倒逼医务人员在平时的医疗行为过程中，坚持合理用血，规范书写输血病历，达到提高输血病历质量的效果。

4.2.1.4 充分运用管理工具 在管理过程中，不单纯使用PDCA质量管理工具，还要充分、灵活运用鱼骨图、散点图、直方图，以及追踪方法学、根本原因分析、全面质量管理、品管圈等多方面、多角度、多层次地分析输血质量缺陷原因，制定改进缺陷的方法与措施，并落实整改措施不断持续改进[15]。

4.2.1.5 调动自体输血积极性 在三级肿瘤医院评审标准实施细则中有自体输血的相关要求，要加大自体输血优势及适应征的宣教，在推进阶段可以将自体输血作为医疗质量考核的加分项，针对适合进行自体输血的科室可适当分配任务指标，提高自体输血的比例。

4.2.1.6 输血治疗权限动态管理 输血治疗权限不是一旦授予，终身有效。医务部对连续出现不合格输血病历的医师要降低直至取消用血权限，重新培训考核合格后再授予权限，实行输血治疗权限的动态管理。

4.2.2 输血科 输血科应加强输血知识的宣教和现场指导，利用信息系统及时对临床用血申请作出评价，与临床科室保持有效沟通，协助医务部进行输血病历质控。

4.3 医师层面

4.3.1 纠正错误认识，重视医疗文书 摈弃原先重治疗效果轻病历书写的思想，认真参与医院组织的每次输血相关培训，提高输血适应征、流程、规范的知晓率和执行率。病历书写医师和质控医师强化责任心，高度重视病历的法律文书地位，不断促进输血病历质量的提高。

4.3.2 全面评价、合理治疗 肿瘤患者身体基础较差，要进行充分的评价后再进行输血治疗。针对病情危重的患者，及时进行输血MDT，给患者提供最佳治疗方案。术前、术中、术后全面评价患者情况，动态监测患者的凝血功能，积极寻找分析患者失血原因，从根源上解决失血问题，提高患者造血功能，及时进行手术或药物干预，不要单纯依靠输血，要两条腿走路，减少不必要的输血。另外，医师在通知取血前要求护理人员确认患者体温正常，确保血制品出库后能及时输注。

4.3.3 积极配合推进自体输血 积极配合医院自体输血方案，适合的病人采取自体输血，减少异体输血的风险[16]，既有助于患者术后恢复，又降低输血成本，减轻患者负担。

5 结语

综上所述，输血病历质量的管理是一个医院、职能部门、医师个人相互配合、相互协作的过程，缺一不可。在管理过程中，既要医院从宏观上、面上完善管理体系和信息化系统，也要职能部门上传下达，发挥协调润滑剂作用，严格执行管理措施，更要医务人员积极配合，只有这样，才能杜绝质量缺陷，持续改进输血病历质量。