不寐病因病机的探讨

葛任鹏，秦 竹

（云南中医药大学，云南 昆明 650500）

不寐在西医学上被称为睡眠障碍（dyssomnia），是指人体的睡眠和觉醒机制异常，从而引起以睡眠不足为主要表现的一种疾病[1]。人的一生中约有三分之一的时间在睡眠中度过，睡眠是人类不可或缺的一种生理现象，睡眠质量下降会对人的健康产生不利的影响[2]。相关的调查数据显示，我国有35% 以上的人群存在不同程度的睡眠问题，此类人群的日常生活和工作状态会受到不同程度的影响[3]。2020年以后，预计全世界受睡眠障碍困扰的人群将超过7 亿[4]。不寐这一病名出自《难经》：“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者……故知老人不得寐也”[5]。不寐在《黄帝内经》中被称为“目不瞑”、“不得卧”[6]。本文主要是对不寐的病因病机进行归纳和总结。

1 不寐的病因病机

1.1 阴阳失调

《黄帝内经》中最早记载了正常睡眠与阴阳之间的关系：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴……阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”关于不寐发生的原因，《黄帝内经·灵枢·大惑论》中说：“卫气不得入于阴……阴气虚，故目不得瞑矣”；《类证治裁》中说：“不寐者，病在阳不交阴也。”清代医家叶桂认为：“夜以阴为主，阴气盛……烦扰而不眠也”[7]。阴与阳之间是互根互用、相互转化、对立制约、消长平衡的关系，阴阳调和则睡眠正常。不寐的发生多是由于人体内部的阴阳平衡被打破，引起阴阳失调，导致五脏系统的稳态被破坏。《伤寒杂病论》中将失眠（即不寐）的病因病机归纳为三个方面：一是经络受邪，传入五脏六腑；二是四肢九窍气血受阻不通；三是房事过于频繁或被金刃虫兽所伤[8]。气、血、痰、瘀等病理产物阻碍阴阳交通，使阴不制阳，阳气浮越于外，均可导致阴阳失调而不得安眠。由此可知，阴阳失调是引起不寐的主要病因之一，而“调和阴阳”既是不寐的治疗大法，也是最终的治疗目的。

1.2 营卫气血不和

《黄帝内经》中说：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”这说明，阴阳之间的相互制约、交通及卫气运行的出入变化，主导了人体睡眠状态的变化[9]。《黄帝内经·灵枢·营卫生会》中说：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”[6]。明代医家张介宾认为：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”[10]。中医学认为，气血是人体进行正常生命活动所必需的物质。气机协调、血充脉和是保证脏腑气血功能稳定的关键。若营血消耗减少，卫气浮越于外，夜晚卫气不能按时入于营气，则会导致不寐的发生。无论是由外伤、疾病等造成的气血衰少，或由痰、瘀、饮等病理产物导致的气血运行不畅，还是由外邪入侵造成的气血逆乱，均可引起不寐。

1.3 脏腑功能失调

脏腑功能失调与不寐的发生密切相关。通过对中医传统理论进行总结、归纳可知，不寐的发生与五脏气血阴阳失调密不可分，而从五脏论治不寐亦是中医治疗此病的基本方法之一。

1.3.1 肝与不寐 肝为魂之处又为血之藏，肝在中医五行理论中属木，具有主动、主升的特点。肝主疏泄和藏血，若其功能正常，可通畅全身气机，气机顺畅则气血调和，心情愉快，寤寐得安；若肝脏的疏泄功能失常，则会导致火邪、气滞、痰瘀等病理产物形成，使神明受扰，魂不安藏则发不寐[11]。肝又具有开窍于目、其华在爪、主筋、在液为泪、在志为怒等特点，且与胆互为表里[12]。《黄帝内经·素问》中说：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”元代医家朱震亨指出：“肝火不得卧之因……夜卧不宁矣”。《血证论》中说：“肝病不寐者……魂不入肝，则不寐。”南宋医家许叔微认为：“今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也”[13-15]。由此可见，睡眠质量的好坏与“肝藏魂”的功能正常与否密切相关。由肝病导致的不寐，其病机主要为肝失疏泄及肝血衰减。情志抑郁可导致肝气郁滞，肝血消耗衰减，肝脏刚柔不济，继而可使肝气冲逆、肝阳上亢、生风化火，波及其他脏腑而变生诸证，致使神明被扰，引起不寐；劳逸不当、起居失常可导致肝血亏耗不足，肝魂无法如常内藏，亦常致夜不能眠。周学海在《读医随笔》中说：“肝者，贯阴阳，统气血，居真元之间，握升降之枢者也”[16]。肝之所以能主疏泄与藏血，主要与其能调和气血、阴阳有关。疏肝理气、补肝养血是历代医家治疗肝病所致不寐的常用手段。

1.3.2 心与不寐 心为君主之官，五脏六腑之大主，能主宰生命活动；心又为神之居、血之主，可主血脉、神志。心在中医五行理论中属火，具有在志为喜、其华在面、在液为汗、开窍于舌等特点，并与小肠互为表里[12]。清代医家唐宗海指出：“寐者，神返舍，息归根之谓也”[14]。清代医家曹庭栋在《老老恒言》中说：“寤则神栖于目，寐则神栖于心”[17]。由心神失常导致的不寐，其病机主要是心神失养及心神受扰。五志过极，可生成火热之邪，致心受邪扰，心神不宁，寐不得安；劳逸不当、久病外伤可消耗气血，致心神失养，神魂失其所主，故难安眠；其他脏腑之病失治误治而波及于心，心神被扰，亦常致不寐。对于病位在心的不寐，可采用清热泻火滋阴、补心养血安神之法进行治疗，使水火相济、心神得安。

1.3.3 脾与不寐 脾为意之所藏、仓廪之官。脾可升清、运化、统血，主肌肉与四肢。脾胃为后天之本、气血生化之源，能运化水谷精微而输布周身。脾在中医五行理论中属土，具有在志为思、其华在唇、在液为涎、开窍于口等特点，并和胃互为表里[11]。清代医家林珮琴指出：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”[7]。明代《医宗必读》中记载：“不寐之故，大约有五，一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”[18]。清代医家程国彭认为：“胃不和则卧不安者，胃中胀闷疼痛，此食积也”[19]。病位在脾胃的不寐可分为虚证和实证，虚证多是由于脾胃虚弱或脾不统血，使气血两虚，心神失其所养所致；实证则多是由于湿热积滞等病理产物堵塞中焦交通之路，或痰热郁火冲逆上扰所致。脾胃病的产生多与饮食不节、劳逸失度、久病体虚或过食肥甘厚腻之品等有关。

1.3.4 肺与不寐 肺为气之主，司呼吸而主宣发肃降；肺又为魄之处，能通调水道，朝百脉而主治节。肺在中医五行理论中属金，具有在志为忧、外合皮毛、在液为涕、开窍于鼻等特点，并与大肠互为表里[12]。东汉名医张仲景指出：“咳逆，倚息不得卧，小青龙汤主之”[8]。肺脏位于胸腔，左右各一，覆盖于心之上。针对水饮停聚于胸，可采用小青龙汤加减治之，以达到温化饮邪的目的。病位在肺的不寐其病机多为肺失宣降，主证多为气促、咳嗽，应以宣肺平喘、调和气机为治疗大法。

1.3.5 肾与不寐 肾为先天之本，主藏精、生长、发育、生殖、水液代谢；肾又为阴阳之本、生命之源，主骨生髓。肾具有在志为恐、外荣于发、在液为唾、开窍于耳等特点，并与膀胱互为表里[12]。清代医家冯兆张指出：“夫人之神，寤则栖心……肾阴强盛，则睡熟而长”[20]。《难经》中说：“老人卧而不寐，少壮寐而不寤”[5]。由此可见，不寐的发生与肾的生理功能密切相关。由肾病导致的不寐多表现为心烦心悸、头晕耳鸣、五心烦热、腰酸梦遗、口干津少等。肾主封藏，肾阴为人体阴精之根本，肾阴不足一不能制衡心阳，使心火上扰，心肾不交，水火失于既济，而致不寐；二不能滋水涵木，致肝血虚少，肝风内动，上扰神明而不能寐。

2 小结

睡眠是人类生存不可或缺的生理需求。若一个人长期睡眠不足，可出现多种健康问题（如记忆力和思维能力下降、注意力不集中、免疫系统紊乱、神经衰弱、烦躁易怒等）。近年来，随着人们生活习惯的改变，其睡眠状况也受到了较大的影响，失眠的现象越来越普遍。目前，西医治疗失眠的药物有苯二氮䓬类药物、具有催眠效果的抗抑郁药物等。用此类药物治疗失眠虽然具有见效快、短期疗效好等优点，但患者的疗效会随着用药时间的延长而下降，且其在用药后易出现不良反应及药物依赖性。尽管近年来西医不断推出新型的镇静催眠药物，但迄今为止还没有任何一种西药能够完全满足失眠患者的需求。中医治疗不寐历史悠久，且疗效显著。由以上论述可知，不寐的病因病机主要是阴阳失调、营卫气血不和及脏腑功能失调。根据不寐患者的不同病因病机，对其进行辨证施治可达到平衡阴阳、调和气血及脏腑功能、扶正祛邪的目的。相较于西药，中药具有副作用少、标本兼治及价格低廉等优点，可作为治疗不寐的主要手段。