非酒精性脂肪性肝病2020年度精彩回顾

金倩 范建高

尽管2020年全球新型冠状病毒感染(COVID-19)暴发大流行，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)及其严重类型非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的临床研究及诊疗领域仍然进展迅速。澳大利亚悉尼大学George Jacob教授牵头的国际专家小组提议将NAFLD更名为代谢功能障碍相关脂肪性肝病(MAFLD)[1]，但临床日常诊疗和临床试验时就该病的相关定义及术语仍需进一步审议才能真正达成国际共识并付诸实践。鉴于NAFLD/NASH临床研究结果及药物研究的新靶点层出不穷，很难全面系统或准确介绍过去一年的年度进展[2-9]。本文将介绍近期NAFLD发病机制的基础研究平台、NASH及肝纤维化的诊断以及新药研发的最新进展[4-5,8]。

NAFLD疾病谱从非酒精性单纯性脂肪肝到伴或不伴肝纤维化的NASH。 肝细胞脂肪变性的程度或单纯脂肪肝与终末期肝病及其并发症发病率和病死率无关，而NASH则可进展至肝硬化和肝细胞癌(HCC)等严重阶段，最终导致肝衰竭和需要肝脏移植[2]。肝活检组织学检查至今仍是诊断弥漫性肝脏损伤并判断其疾病分期的“金标准”。然而，肝活检的侵入性、并发症及相关费用导致临床难以推广。此外，肝活检标本组织学评估的准确性和可重复性仍有待提高，不同观察者对特征性肝组织学病变特别是气球样变的程度判断的一致性较差，这已严重影响到众多国际多中心以肝活组织学检查NASH缓解和(或)肝纤维化逆转的临床试验疗效评估的客观性[3]。新近开发的高清医学是一种通过多参数分析和治疗技术来描述并存储个人健康的综合性手段，理想的类器官肝脏3D胆管结构使NAFLD的几何建模、肝脏微观结构的分析以及肝脏病理生物学机制的预测成为可能。

为了定量描述从单纯性肝细胞脂肪变到早期NASH(肝纤维化分期F0和F1)的转变过程，Segovia-Miranda等[4]对人体肝活检组织进行2D和3D成像及数字化重建，所用肝组织来自作为对照的健康个体(6例)、肥胖的健康个体(4例)以及单纯性肝脂肪变的个体(8例)和早期NASH患者(7例)。对肝组织切片进行抗原回收，对胆管、肝窦、细胞核、脂滴和细胞边界进行染色，并使用多光子显微镜进行高分辨率的处理和成像。通过肝细胞和脂滴的大小以及分布的差异(沿中央静脉至门静脉轴)或许能区分单纯性肝脂肪变与早期NASH。机器学习框架可以将胆管特征与胆汁流动的动态模拟相结合，以此预测细胞周围胆汁压力升高和微胆汁淤积，这与患者血清中胆汁淤积生物标志物的升高相一致，从而揭示早期NASH的病理生物学过程。该研究成功开发的新技术可用于开发疾病早期诊断的定量工具、评估疾病的进展和(或)根据肝组织功能状态制定个体化治疗和随访方案，从而有助于发现NASH和肝纤维化的新型生物标志物，并通过预测肝组织功能状态以识别那些可能发生NASH及不良临床结局的患者。

临床医生需要从NAFLD群体中识别具有较高肝硬化发病风险的NASH患者，以及符合新药临床试验及治疗终点评估的NASH患者。2020年，Newsome等[8]报道FibroScan-AST(FAST)评分可以无创识别NASH(NAFLD活动度积分≥4)和显著肝纤维化(≥F2)患者，从而高效筛选那些肝病进展风险高的NAFLD患者。这项前瞻性诊断试验先在肝活检证实的NAFLD衍生队列(350例)中建模，然后在来自北美、欧洲和亚洲的多个NAFLD队列(1 026例)中得以验证。该研究主要分析与NAFLD及其相关肝损伤的五个预测因素：振动控制的瞬时弹性成像FibroScan测量的肝脏硬度值(LSM)和受控衰减参数(CAP)、AST和ALT以及AST/ALT比值，结果发现以LSM、CAP和AST组成的诊断模型对NAFLD活动性积分≥4伴显著纤维化的NASH患者的预测效果最好。在衍生队列中，灵敏度≥0.90的临界值为0.35，特异性≥0.90的临界值为0.67，阳性预测值0.83(84/101)，阴性预测值0.85(93/110)，受试者工作特征曲线下面积(ROC)为0.90(95%CI0.76～0.85)。研究者发现，如果使用FAST评分筛选进入临床试验的NASH患者，随着FAST临界值的增加，筛选失败率将从50%不断下降，这将有助于更准确地识别和筛选出药物试验的候选者，从而减少不必要的肝活检次数。与FIB-4和NAFLD肝纤维化评分相比，FAST评分的变异性明显更大。目前尚需进一步的临床病理研究来评估FAST评分，从而决定能否将其应用于NAFLD的初级护理。

当前NASH的疾病负担越来越重，研发有效的治疗药物同样面临巨大挑战，至今尚无药物被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于治疗NASH。然而，2020年是标志着NASH新药研发希望和审慎乐观的一年。鉴于有证据表明NAFLD患者胆汁酸代谢及信号传导和胆汁酸稳态遭到破坏，作用于法尼醇X受体(FXR)与成纤维细胞生长因子19轴或胆汁酸结合物的靶向药物由此被用于NASH的临床试验[5-7]。FXR通过多个靶基因、细胞色素和酶的复杂途径调节脂质和葡萄糖代谢。FXR被激活时可将胆固醇转化为胆汁酸，从而增加肝细胞糖元的合成并减少甘油三酯的储存，激活FXR还可以减轻肝脏炎症和纤维化程度[5]。

一项仍在进行的全球多中心、随机、双盲、安慰剂对照以评估临床结局为治疗终点的三期临床试验(REGENERATE试验)的第一份中期分析报告在2019年年底正式发布。REGENERATE试验旨在评估一种高度选择性的FXR激动剂奥贝胆酸(OCA)治疗NASH的疗效[5]，该试验共招募了931例合并F2-F3期纤维化的NASH患者，其中安慰剂组311例、OCA 10 mg组312例，OCA 25 mg组308例。中期评估显示，安慰剂组、OCA 10 mg组和OCA 25 mg组分别有12%、18%和23%的患者肝纤维化得到改善[5]，分别有19%、28%和51%的患者出现轻度至中度皮肤瘙痒，各治疗组严重不良事件的发生率相似。与安慰剂组相比，OCA组患者更可能需要用他汀类药物来处理治疗过程中血液低密度脂蛋白胆固醇的增加。由于COVID-19大流行以及FDA要求提供额外的中期后安全性和有效性数据，至今FDA尚未批准OCA用于治疗NASH及其相关肝纤维化，但是REGENERATE试验已经推动NASH药物研发领域的进步。NAFLD随访中肝纤维化稳定和逆转是控制肝病不良结局和全因死亡率的重要因素，对改善NAFLD患者的临床结局至关重要。事实证明，NASH新药研发中要达到肝纤维化逆转或NASH缓解而纤维化不加剧的治疗终点是一项艰巨的任务，现有的许多研究药物都无法达到这一治疗目标[9]。FXR激动剂OCA无疑为有效治疗40年前首次提出的NASH开创先河并奠定基础[10]。

总之，2020年NAFLD发病机制、诊断和治疗等方面都取得了实质性进展。上述三项研究各自着眼于一个复杂领域，分别涉及借助新型工具促进临床研究、更好地阐明NAFLD的发病机制和治疗终点以及探索新的治疗药物[11]。人类肝脏组织的空间分辨3D模型可识别定量的多参数细胞和组织特征，以明确疾病进展，并为NAFLD的病理生理学提供新思路[4]。FAST评分可无创识别临床试验和潜在临床实践中具有进行性NASH风险的患者，对于那些严重疾病风险较低的患者可避免不必要的肝活检[8]。III期REGENERATE研究第18个月的中期分析阳性结果表明，NASH相关肝纤维化出现剂量依赖性改善，这一结果很可能带来临床益处[5]。当前需要利用这些新发现以及在研发中的经验教训进一步深化临床研究，力争能够改善NAFLD和NASH患者的预后。