达芬奇机器人辅助腹腔镜下输尿管膀胱再植术对输尿管-回肠吻合口狭窄的临床效果分析

徐梦青，马婷婷，王 蓉，洪含霞

0 引 言

输尿管-回肠吻合口狭窄是根治性膀胱切除术+尿流改道术的常见术后并发症之一，多发生在术后2年内，可能与组织黏连、吻合口纤维化有关，多引起泌尿系统的反复感染、肾功能损害、肾积水等[1-2]，其传统的治疗方式是通过开放手术行输尿管膀胱再植术，疗效确切，但创伤较大、手术难度较高，部分体质较差的患者难以耐受，限制了其临床应用。近年来，随着腔镜技术的发展与普及，腹腔镜下输尿管膀胱再植术已逐渐取代传统的开放式手术，有效性与安全性已得到认可，适用范围广泛[3-7]。机器人手术系统是目前世界微创外科领域的巨大改革，外科医师可以远离手术台操纵集多个现代高科技手段于一体的机器进行手术，用途越来越广泛。2007年，Uberoi等[8]首次报道了机器人辅助腹腔镜下输尿管膀胱再植术(robotic-assisted ureteral reimplantation，RAUR)，之后该术式在国外应用例数迅速增加，但在国内的报道较少，例数也不多，且缺乏针对RAUR与常规腹腔镜手术在输尿管-回肠吻合口狭窄患者的应用比较研究。本研究选取我院收治的行RAUR术与腹腔镜下输尿管膀胱再植术的输尿管-回肠吻合口狭窄患者为研究对象，比较两种术式的围手术期资料，以此分析RAUR的手术优势，为临床提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年1月至2019年6月期间于我院行RAUR的53例输尿管-回肠吻合口狭窄患者(机器人组)，并以同期于我院接受腹腔镜下输尿管膀胱再植术的53例输尿管-回肠吻合口狭窄患者(腹腔镜组)作为对照。全部患者既往均因膀胱癌在我院或外院行根治性膀胱切除术，并通过回肠膀胱术(即Bricker术)或原位回肠新膀胱术进行尿流改道，术后出现输尿管-回肠吻合口狭窄，以此就诊我院，且吻合口狭窄段>1 cm或者既往腔内微创治疗失败或无法耐受长期留置肾造瘘管，并排除局部肿瘤复发或侵犯，临床资料完整可靠。全部患者均签署知情同意书，术前均知晓机器人和腹腔镜两种手术方式，并自愿选择其中一种方式。2组患者的性别、年龄、体质指数、尿流改道术类型、距离尿流改道术的时间、狭窄类型及长度等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 入组输尿管-回肠吻合口狭窄患者基线资料比较

1.2 手术方法全部患者均由同一组医师完成输尿管膀胱再植术，均采用气管插管全麻。主要操作如下：①机器人组：采用达芬奇机器人手术系统行RAUR术，在肚脐下做一小切口行常规气腹，置入12 mm Trocar与观察镜，分别在两侧距离该孔约8 cm处设为第一、第二臂操作孔，均置入8 mm Trocar与机械臂，左侧髂前上棘内侧约2 cm处设为辅助孔，置入12 mm Trocar。手术过程中术者坐在操控台，脚踏板完成镜头及机器臂相关设备的切换及操作，术野可放大15倍，双手的食指和拇指均套在操控手柄，右手操控1臂用电钩进行解剖，左手操控2臂用双极电凝协助术野的暴露，助于通过辅助操作孔放置血管切割缝合器，以完成血管的切割、缝合。充分暴露腹腔空间，找到回肠膀胱输出道或回肠新膀胱近端，钝锐结合游离粘连的肠管，尽量游离输尿管至输尿管-回肠吻合口狭窄段的最远处，切除狭窄的吻合口，修剪输尿管末端，采用乳头法(插入深度10 mm左右)将双侧输尿管种植在回肠膀胱的近端，连续全层缝合回肠膀胱的前后壁，并输尿管内留置F7单J 管(Bricker术者)或F6双J 管(原位回肠新膀胱术者)。②腹腔镜组：在肚脐上做一纵行2 cm切口行常规气腹，置入10 mm Trocar与观察镜，分别左右腹直肌旁平脐水平置入12 mm Trocar，左侧髂前上棘内侧约2 cm置入5 mm Trocar，术中操作流程基本同机器人组，但术者是用普通腹腔镜器械完成操作。

1.3 观察指标收集全部患者的手术时间、术中失血量、有无输血、中转开腹、术后通气时间、术后引流管留置时间、术后住院时间、并发症等围手术期资料，并记录患者术前、术后3 d的血肌酐(creatinine，Cr)、尿素氮(urea nitrogen，BUN)、胱抑素C(Cystatin C，Cys C)，以及术前、术后6个月的肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)与肾盂分离度。根据术后半年内的随访结果，比较2组的临床疗效：治愈：腰酸、恶心呕吐等临床症状消失，肾功能明显好转并保持稳定，肾积水减轻至轻度以下；有效：临床症状有所缓解但未彻底消失，肾积水有所减轻或无进一步加重；无效：临床症状无缓解或短期内再次出现，肾功能损害无缓解甚至持续加重，肾积水无减轻或进一步加重。

2 结 果

2.1 围手术期资料比较2组患者的手术均成功完成，无一例术中输血及中转开腹。机器人组术中失血量、术后住院时间显著低于腹腔镜组(P<0.05)。2组手术时间、术后通气时间、术后引流管留置时间等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。安全性方面，机器人组共出现3例术后并发症，包括2例术后一过性少尿，1例术后不全性粘连性肠梗阻；腹腔镜组共出现11例术后并发症，包括4例术后一过性少尿，3例术后切口感染或延迟愈合，3例术后不全性粘连性肠梗阻，1例术中肠管损伤，均给予保守治疗后好转，无需二次手术。机器人组并发症的发生率显著低于腹腔镜组(P<0.05)。见表2。

表2 入组输尿管-回肠吻合口狭窄患者围手术期资料比较

2.2 随访资料比较2组术前血Cr、BUN、Cys C水平、GFR、肾盂分离度等指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。组内比较，2组术后血Cr、BUN、Cys C水平、肾盂分离度均显著低于术前，GFR显著高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)。组间比较，机器人组术后血Cr、BUN、Cys C水平均显著低于同期腹腔镜组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组术后GFR、肾盂分离度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 入组输尿管-回肠吻合口狭窄患者的随访资料比较

2.3 临床疗效比较全部患者均无一例治疗无效，术后半年未出现再狭窄患者，机器人组、腹腔镜组的治愈率分别为86.8%、75.5%，2组临床疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 入组输尿管-回肠吻合口狭窄患者的临床疗效比较[n(%)]

3 讨 论

达芬奇机器人手术系统是21世纪初研发的新一代机器人手术系统，在欧美国家，机器人辅助腹腔镜手术已成为泌尿外科的主流手术方式，安全性与有效性值得肯定，能较好地弥补传统腹腔镜手术的不足。2007年，Uberoi等[8]首次完成RAUR术，第2年Patil等[9]首次采用腰大肌悬挂技术完成了12例RAUR术，未出现手术并发症，其出血量与住院时间较开放手术均明显减少。之后国外的多个研究[10-11]表明，与开放性手术相比，RAUR术明显减少术中出血，缩短住院时间，镇痛药的需求更少。但也有研究[12]表明RAUR的手术时间与住院时间更长，故仍存有一定争议。达芬奇机器人手术系统于2006年12月进入国内市场，相继在各大医院的泌尿外科、胸外科、普外科等多个科室开展，手术例数呈逐年快速增长的趋势，应用效果令人满意[13-15]，但RAUR术在我国起步相对较晚，应用报道并不多，例数较少[16-18]。

本研究纳入近4年我院收治的53例行RAUR术与53例行腹腔镜下输尿管膀胱再植术的输尿管-回肠吻合口狭窄患者为研究对象，首先比较了2组的围手术期资料，结果表明2组患者的手术均成功完成，机器人组术中失血量、术后住院时间显著低于腹腔镜组(P<0.05)，而2组手术时间、术后通气时间、术后引流管留置时间等比较无显著差异(P>0.05)，提示与常规腹腔镜手术相比，达芬奇机器人辅助腹腔镜手术在整体上有一定的微创优势，主要体现在减少术中出血量、促进术后恢复等方面，可能与其具有高清的三维操作视野、活动范围广、镜头固定、器械移动度大、缝合技术更为简便等优势有关，且安全性很高。机器人组共出现3例术后并发症，发生率仅为5.7%，包括2例术后一过性少尿，1例术后不全性粘连性肠梗阻，无一例肠道、大血管损伤，无需术中输血与中转开腹，与国外近期报道结果类似[19]。本研究还对所有患者进行了至少为期半年的随访，结果表明2组术后肾功能与肾积水状况均有明显好转，组间比较表明机器人组术后3 d的血Cr、BUN、Cys C水平均显著低于同期腹腔镜组(P<0.05)，而2组术后半年的GFR、肾盂分离度及临床疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示RAUR术对于输尿管-回肠吻合口狭窄患者的短期预后更好，能更快速地改善患者的肾功能状况，可能与术中出血更少、手术操作更加精细、对输尿管的创伤更小有关，其能通过高清3D影像系统给主刀医师“身临其境”的感觉，真实感很强，类似于直视下操作，术野更加清晰，操作的灵活度明显提高，增强了其处理突发事件的信心，且让术者坐在控制台前完成全部操作，更符合人体工程学原理，节省了体力与精力，适合更长时间的复杂手术。但是，在患者远期预后及整理疗效方面未见明显提高，这一方面可能与例数较少有关，腹腔镜手术的治愈率已高达75.5%，另一方面可能主要与学习曲线有关，RAUR术在我院尚属于学习阶段，手术技术尚未完全成熟，主刀医师的操作例数明显少于常规腹腔镜手术的例数，且该手术系统仍存在一定的技术缺陷，例如机械手指缺乏压力触觉反馈，需视觉及听觉反馈进行弥补替代[20]。总之，尽管达芬奇机器人手术在远期疗效方面尚未表现出明显的微创优势，但在术中失血量、术后住院时间方面较常规腹腔镜手术已有一定的优势，两者未来在泌尿外科的地位是不尽相同的，随着器械精细度的提高、手术技术的改进、医疗成本的降低，机器人手术必然在泌尿系统复杂疾病的外科治疗中占据更重要的地位。但是，机器人手术系统的运营成本高，目前未能进入医保，临床普及中受到一定限制。

综上所述，达芬奇机器人辅助腹腔镜下输尿管膀胱再植术对输尿管-回肠吻合口狭窄患者是一种安全、有效的治疗选择，术后出血量更少、住院时间更短，短期预后优于常规腹腔镜手术，但在远期预后及整体疗效方面两者相当。