Bair-Hugger升温系统实施间断热疗在低体重先天性心脏病手术患儿压疮预防中的应用

宋海娟，谢 庆，陈晓霞，刘小民，孟擎擎，彭勤宝，成健龙

(广东省人民医院 广东省医学科学院 广东广州510080)

手术患者作为压疮发生的高危人群，发生率为5%～53.4%。美国手术室护士协会(AORN)调查结果显示，术中压疮的发生与手术时间、手术体位、患者年龄、低体温等因素有关，术中低体温是最常见可被预防的并发症，积极预防可有效降低压疮发生率[1]。据相关研究[2]报道心脏手术患儿压疮发生率为16.9%，由于婴儿体温调节中枢发育不全，有效调节和保持恒温能力差，在手术期间发生低体温的概率较高，低体重婴儿术中温度管理一直是手术室护理中的难点。心脏手术中温度管理的护理配合均基于体外循环的温度变化规律及婴儿特殊的生理基础。有研究显示，采用Bair-Hugger升温系统保温措施可减少心脏手术患者术中体温波动[3-5]，但针对低体重婴儿体外循环手术复温及保温期间实施间断热疗，观察不同复温温度对其术中压疮影响的相关研究比较少见。本研究应用配有充气式变温毯的Bair-Hugger升温系统实施间断热疗，与常规持续复温方法对比，观察其对低体重先天性心脏病手术患儿在体外循环手术中压疮的预防效果，证实其安全性和有效性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～8月31日先天性心脏病手术风险分级评分(RACHS)2～3分的手术患儿121例，均在全麻体外循环下完成先心病矫治手术。入选标准：①年龄≤1周岁，体质量5～10 kg；②初次行简单先心病手术治疗，非罕见病例或新开展术式；③择期手术，预计手术时间≥2 h，术后住院时间≥6 d；患儿家属签署知情同意书。排除标准：①术前血流动力学不稳定，心功能Ⅳ级以上的危重症患儿；②术前明确感染，已有心力衰竭症状并上呼吸机维持；③重度营养不良或水肿；④术前皮肤破损或因尿布疹导致会阴、肛周潮红。按干预方法不同分为观察组60例和对照组61例。观察组男36例、女24例，年龄(7.78±3.34)岁；体重(7.10±1.28)kg；Braden压疮评估量表评分(12.35±1.44)分。对照组男40例、女21例，年龄(8.67±8.89)岁；体重(7.34±1.61)kg；Braden压疮评估量表评分(12.15±1.38)分。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法 参研人员由固定的心血管外科医生、麻醉医生、体外循环灌注师团队、手术室护理团队及ICU监护室团队共同组成。采用多媒体讲解、现场操作示范对手术室护理人员进行统一、专业化培训,针对Bair-Hugger升温系统、充气式变温毯使用方法、数据收集方法的掌握情况进行考核评价，均考核合格。两组手术患儿入手术间前，将室温调至25 ℃，把温控垫放置在手术床的床单及硅胶体位垫下，检查连接体外循环水箱的完好性，水温设置39 ℃，在手术床上铺好充气式变温毯，将其与Bair-Hugger升温系统连接完毕，并开启升温系统确认其功能良好，将温度设置为38 ℃。两组患儿入手术间后均给予保暖、皮肤护理措施，在完成麻醉及留置管道工作后，均从鼻腔插入鼻温监测探头，长度为鼻尖至耳垂的距离，将肛温监测探头插入肛门内2～3 cm，手术过程中实时监测鼻咽温及直肠温的变化。手术开始时关闭升温系统，降低室温至20 ℃，体外循环水箱开始降温过程。当手术操作完毕后开始血流复温，通过调节循环水箱温度进行温控垫逐步复温至鼻咽温≥35 ℃，直肠温≥33 ℃并完成剩余操作，阶梯性调节手术间温度，控制在25 ℃。打开Bair-Hugger升温系统开始复温及保温。观察组以3 min为区间分别使用38 ℃及43 ℃交替充气式升温至手术结束。对照组全程使用38 ℃充气式升温。

1.3 评价指标 ①比较两组时间指标，包括手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、体外循环复温时间、术后呼吸机支持时间、清醒时间、ICU停留时间等。②比较两组各时间点体温，包括术中最低直肠温、停止循环时鼻咽温、停止循环时直肠温、手术结束时鼻咽温、手术结束时直肠温、入ICU即刻直肠温、入室后6 h直肠温。③比较两组压疮发生情况。观察皮肤情况，观察期为3 d，观察时间分别为手术结束时及术后1、2、3 d。2012年意大利学者Bulfone等关于术中发生压疮的时间进行一项前瞻性研究显示术中压疮主要发生在术后第3天[6]。国内文献报道显示压疮主要发生在术后1～3 d[7]。美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)对压力性损伤(压疮)的分期标准进行阐明，分为Ⅰ～IV期、不明确分期及可疑深部组织损伤[8]。压力性损伤发生率(%)=干预期间发生的例数/入组总例数×100%；压力性损伤分期发生率(%)=干预期间发生的分期例数/入组总例数×100%。皮肤发生压疮部位评估：两组手术患儿均取仰卧位，于平两侧肩胛骨处放置体位垫将胸部抬高约30°，身体在床垫上的受力面积减少，其主要受力点为枕部、肩胛部、骶尾部等部位[9]，以上部位均为骨隆突出处或肌肉、脂肪组织较薄部位，因此长时间受压容易发生压疮[10]。

2 结果

2.1 两组时间指标比较 见表1。

表1 两组时间指标比较

2.2 两组各时间点体温比较 见表2。

表2 两组各时间点体温比较

2.3 两组压疮发生情况比较 观察组发生1例Ⅰ期压疮：位于骶尾部，面积2 cm×3 cm。对照组发生7例Ⅰ期压疮，1例Ⅱ期压疮。7例Ⅰ期压疮：枕后3例，面积1.5 cm×2 cm、2 cm×3 cm、2.5 cm×1.5 cm；肩胛部2例，面积1.5 cm×2 cm、1 cm×1.5 cm；骶尾部2例，面积1 cm×1.5 cm、1.5 cm×1.5 cm，均为局部皮肤发红，压之不褪色。1例II期压疮发生于骶尾部，面积1.6 cm×0.8 cm，有两处完整的血清性水泡。观察组压疮发生率低于对照组(χ2=4.008，P=0.045)。两组压疮均发生于手术结束时，8例Ⅰ期压疮于术后第1天均消退；1例Ⅱ期压疮于术后第2天水泡逐步结痂好转。两组术后3 d内均无新发压疮。

3 讨论

3.1 低体温对体外循环手术中压疮发生的影响分析 体外循环手术中发生低体温与手术室相对低温的环境及使用麻醉药物诱导有关。体外循环在心内手术操作过程中，需要保证全身组织器官的供血、供氧，使机体内环境基本保持生理状态，避免或减轻重要组织器官发生功能性或器质性损害，再加上为了提高灌注的安全性，体外循环要在低温下运行[11]。但由于低体温可直接损害机体免疫功能，减少皮肤组织的供血、供氧，导致皮肤和肌肉的缺血、缺氧性损伤，产生可逆性或不可逆性细胞和微血管损伤，而成为增加压疮发生率的重要原因[12]。

3.2 实施间断热疗对术中复温及保温效果的安全与有效性分析 婴儿体温调节功能不完善，体温变化大，危险性高，避免发生术后低体温并发症，维持最佳肛温(36.9～37.5 ℃)，一直是婴儿手术护理中的难点。在婴幼儿手术中应用Bair-Hugger升温系统及充气式变温毯不仅操作方便安全，而且达到可靠、准确地保温效果。由于低体重婴儿在体外循环手术中对体温的敏感性要求较高，因此常规采取鼻咽温和肛温的实时监测，鼻咽温接近大脑温度(身体上半部温度)，肛温反映直肠温度(身体下半身温度)。当心内手术操作完毕后开始血流复温，当循环血流复温至肛温35 ℃，体外循环才能停机。在复温过程中要求循环水箱温度与血液温度温差<10 ℃，上半身温度(鼻咽温)和下半身温度(直肠温)复温均匀[13]。由于鼻咽温比较敏感，温度上升快，肛温上升慢，使用Bair-Hugger升温系统，采取充气升温疗法，在患儿身体表面形成有效的隔热层，可减少机体有效辐射面积。由于充气气体具有一定热量，可以通过外周供给机体热量，有助于体表温度升高，扩张外周血管，加速末梢循环，从而升高外周血温，有效缩小组织温差，实现均匀升温[14]。本研究结果显示，两组手术患儿均未发生低体温(体温<36 ℃)、术后发热、感染、神经系统等并发症，从而证实以3 min为区间使用38 ℃及43 ℃交替充气式升温这一间断热疗技术的安全性；通过比较手术结束、入ICU监护室即刻及入室后6 h这3个时间点中鼻咽温、直肠温情况，观察组的温度高于对照组(P<0.05)，并且复温所需时间短于对照组(P<0.05)，进一步说明该技术的有效性[15]。

3.3 实施间断热疗可降低术中压疮发生率 2014版美国压疮咨询委员会《压疮预防快速参考指南》中提出改变外在因素(皮肤表面或其周围环境)作为预防压疮的新方法。有文献报道关于体温对压疮的影响，Fred等[16]研究表明，体温每降低0.6 ℃，压疮发生率提高20.2%。由于低体重婴儿体表面积相对较大，皮下脂肪薄弱，血管丰富，容易散热导致体温偏低，加之体外循环手术要求术中降温，大大增加了发生压疮的危险[17]。本研究使用Bair-Hugger升温系统通过热对流，达到安全、有效地复温及保温效果。手术患儿的热量散失主要通过辐射和对流这两种作用进行，实验组实施间断热疗既能通过屏蔽辐射作用减少机体散热，又能持续对外周皮肤产生温暖气流，从而达到升温效果。为了避免温度设为43 ℃长时间使用烫伤患儿，以3 min为区间，设定38 ℃间断、交替使用。Bair-Hugger升温系统[18]在出风口处装有温度传感器，当采用间断热疗技术时，其可以确保精准的气流温度，出风量较大，提供更高效的热传递，根据鼻咽温和肛温的实时监测，动态的调整温度设置，有助于达到复温平衡，维持正常体温。该技术具有使全身温度升高迅速、均匀、有效、安全等特点，通过增强机体免疫功能，舒张外周血管，促进外周皮肤组织的供血供氧，从而降低压疮发生率[19-20]。

本研究结果证实，Bair-Hugger升温系统应用于低体重婴儿体外循环手术中实施间断热疗的安全性和有效性，值得推广使用。虽然可预防术中低体温，减少护理并发症和降低术中压疮的发生率，但观察组仍发生1例骶尾部压疮，关于如何避免发生此类情况，还需进一步研究观察，为杜绝患儿心脏手术压疮发生提供科学依据。本研究由于入组样本量有限，治疗方式为简单先心病手术，相对手术时间缩短，可能对结果的分析与判断有所影响，下一步计划扩大样本收集范围，从简单术式扩展到复杂畸形矫治，探究实施间断热疗预防低体重婴儿深低温停循环手术中压疮的效果。