低浓度罗哌卡因对老年髋关节置换术患者血流动力学及术后短期认知功能的影响

程赣

髋关节置换术作为骨科常用手术方式，在老年患者中应用较多，但因老年患者多存在不同程度的器官功能下降，且合并多种心脑血管疾病，因此术中对麻醉要求较高［1］。罗哌卡因作为临床常用的氨基酰胺类局部麻醉药，其对神经以及心血管的毒性较小，能够在髋关节置换术麻醉中使用［2］。相关研究表明，麻醉过程中不同浓度的麻醉药物对患者血流动力学指标、认知功能的影响不同［3］。本研究旨在探讨低浓度罗哌卡因对老年髋关节置换术患者血流动力学及术后短期认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）接受髋关节置换术治疗者；（2）符合手术适应证者；（3）患者及其家属均知情并签署知情同意书。排除标准：（1）严重精神功能或意识障碍患者；（2）对本研究药物过敏患者；（3）合并感染性疾病患者。

1.2 一般资料 选取2019 年4 月—2021 年4 月于彭泽县人民医院行髋关节置换术的老年患者81 例，随机分为A 组41例与B 组40 例。A 组中男27 例，女14 例；年龄60～77 岁，平均（68.6±5.1）岁；骨折类型：股骨颈骨折22 例，股骨头坏死11 例，骨性关节炎8 例；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级13 例，Ⅱ级20 例，Ⅲ级8 例；合并疾病：高血压12 例，冠心病9 例，糖尿病7 例。B 组中男25 例，女15 例；年龄60～74 岁，平均（68.3±5.3）岁；骨折类型：股骨颈骨折23 例，股骨头坏死10 例，骨性关节炎7 例；ASA 分级：Ⅰ级15 例，Ⅱ级18 例，Ⅲ级7 例；合并疾病：高血压13 例，冠心病8 例，糖尿病8 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经彭泽县人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.3 方法 所有患者均给予常规生命体征监测，包括心电图、心率（HR）、平均动脉压（MAP）水平等，且均行全身麻醉，具体麻醉诱导方案如下：采用咪达唑仑0.05 mg+舒芬太尼0.3 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+阿曲库铵0.15 mg/kg 进行麻醉诱导，同时给予丙泊酚4 mg•kg-1•h-1、阿曲库铵及舒芬太尼进行麻醉维持。2 组在全身麻醉前进行罗哌卡因腰丛神经阻滞方案，患者取侧卧位，患肢朝上，穿刺点取L3～4间隙旁4 cm，在超声辅助下对脊柱平面进行扫描，对L3～5横突以及腰大肌进行仔细观察，2 组于平面内进针注入罗哌卡因，其中A 组注入0.25%罗哌卡因（西安汉丰药业有限责任公司，国药准字H20060475），B 组注入0.35%罗哌卡因，2 组均先取5 ml 注入，待患者未出现不良反应后再进行20 ml 的注射。

1.4 观察指标（1）比较2 组感觉阻滞起效、感觉恢复、运动阻滞起效及运动恢复时间。（2）比较2 组麻醉前（T0）、切开皮肤30 min（T1）以及术后1 h（T2）HR、MAP。（3）根据视觉模拟评分法（VAS）［4］对患者术后2 h、6 h、24 h、48 h 的疼痛程度进行评分，总分为10 分，评分越高表明患者疼痛程度越严重。其中0 分表示无痛；1～3 分表示轻度疼痛；4～6 分表示中度疼痛；7～10 分表示重度疼痛。（4）术前、术后3 d 采用简易精神状态评价量表（MMSE）［5］评估2组精神状况，该量表共30 个题目，其中27～30 分为正常；<27 分为有认知功能障碍，21～26 分为轻度痴呆，10～20分为中度痴呆，<10 分表示重度痴呆。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以表示，采用t 检验；计数资料以相对数表示，采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉效果相关指标 A 组感觉阻滞起效时间及运动阻滞起效时间长于B 组，感觉恢复及运动恢复时间短于B 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 2 组麻醉效果相关指标比较（）

表1 2 组麻醉效果相关指标比较（）

2.2 血流动力学指标 T0、T1、T2，2 组HR、MAP 比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 2 组不同时间点血流动力学指标比较（）

表2 2 组不同时间点血流动力学指标比较（）

2.3 VAS 评分 术后2 h、6 h、24 h、48 h，2 组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 2 组不同时间点VAS 评分比较（，分）

表3 2 组不同时间点VAS 评分比较（，分）

2.4 MMSE 评分 术前2 组MMSE 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 d，A 组MMSE 评分高于B 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 2 组手术前后MMSE 评分比较（，分）

表4 2 组手术前后MMSE 评分比较（，分）

3 讨论

由于老年患者各项生理功能下降，加之对手术耐受性较差，会造成血流动力学不稳定［6］，老年患者在行髋关节置换术时，麻醉药物浓度以及剂量会对其神经功能造成损害，导致患者术后短期内出现认知功能障碍［7］。故临床寻找有效的麻醉药物并使用合理的药物浓度以最大限度地稳定患者血流动力学，降低术后疼痛程度及对认知功能障碍的影响。

罗哌卡因作为首个纯左旋体、长效酰胺类局部麻醉药物，能够阻断钠离子（Na+）进入高纤维细胞膜内对神经纤维冲动传导发生可逆性阻滞，具有麻醉及镇痛的作用［8-9］。此外，罗帕卡因对心血管及神经毒性较为轻微，采用神经组织麻醉方式能够降低对机体功能的影响，最大限度保证血流动力学的稳定，利于术后恢复［10-11］。本研究结果显示，T0、T1、T2，2 组HR、MAP 无差异，提示罗哌卡因应用于老年髋关节置换术患者中能够保持术中血流动力学稳定。究其原因可能是由于采用腰丛神经组织麻醉方法能够使患者局部运动功能出现暂时性丧失，阻断不良应激反应传导［12］；同时搭配低浓度（0.25%）的罗哌卡因对患者的生理功能影响小，从而保证血流动力学的稳定［13］。术后早期认知功能障碍是老年患者术后常见的麻醉并发症，被认为与术中应激反应、疼痛程度以及阿片类药物的使用有关［14］。本研究结果还显示，A 组感觉阻滞起效时间及运动阻滞起效时间均较B 组长，而感觉恢复及运动恢复时间均较B 组短，提示低浓度罗哌卡因应用于老年髋关节置换术麻醉效果较好，虽起效时间较长，但麻醉后能够缩短感觉及运动恢复时间。分析其原因可能是随着药物浓度的增加局部麻醉药物的代谢能力延长了感觉及运动的阻滞时间；而感觉及运动阻滞起效时间随浓度的增加而缩短，可能是由于罗哌卡因对运动神经的组织作用较差，而采用腰硬联合麻醉时不会进入中枢神经系统，从而导致感觉及运动恢复时间较短。本研究结果显示，A 组在术后的MMSE 评分较B 组高，提示低浓度罗哌卡因能够降低对老年患者术后认知功能的影响，究其原因可能是由于本研究采用腰丛神经组织麻醉方案能够抑制神经元的应激反应，加之低浓度罗哌卡因的使用，有效起到术后长期镇痛同时，减少术中对神经功能造成的损害，促进患者术后短期内认知功能的恢复［5］。

综上所述，低浓度罗哌卡因应用于老年髋关节置换术，可维持患者术中血流动力学的稳定，减少对神经功能的损害，利于患者术后短期内认知功能的恢复，值得临床推广应用。