利多卡因联合丙泊酚在断指再植手术中的麻醉效果

张佼佼 林 天

(沈阳市苏家屯区中心医院麻醉科，辽宁 沈阳 110001)

断指再植术手术时间、止血带使用时间长，因此肢体缺血再灌注损伤率明显高于其他上肢手术，大量炎性介质、自由基产生引起血管痉挛，导致断指再植手术成活率较低。丙泊酚为断指再植术常用麻醉药物，有资料显示药物能够清除自由基，减少心、脑、肝、肾等脏器缺血再灌注损伤，然而药物大剂量使用可能引起心血管反应[1]，因此探讨更为安全有效的麻醉方式尤为重要。我院近年来在部分断指再植手术中，采用利多卡因联合丙泊酚进行麻醉，取得理想效果，报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取自2017年5月-2019年5月在我院接受断指再植手术治疗的患者100例作为研究对象，均符合以下纳入标准：(1)断指至手术时间<24小时；(2)美国麻醉协会(ASA)为Ⅰ-Ⅱ级；(3)知晓本次研究并自愿参与。排除标准：(1)心、脑、肺、肝肾等重要脏器严重功能障碍；(2)凝血功能障碍；(3)局部麻醉药物过敏史；(4)穿刺部位感染患者；(5)意识障碍，精神异常者。按照随机数字表达法将其分为观察组50例与对照组50例。观察组男26例，女24例 ，年龄18-70岁，平均(53.29±4.44)岁；体质量32kg-90kg，平均(65.39±4.44)kg。对照组：男25例，女25例 ，年龄18-70岁，平均(53.30±4.39)岁；体重31kg-90kg，平均(65.28±4.38)kg。2组临床资料比较无统计学意义(P﹥0.05)，可比较。

2 方法：患者入室后立即给予无创血压、心电图、血氧饱和度监测，持续低流量吸氧。常规开放外周静脉，局部麻醉下行肘部静脉穿刺，以肝素盐水封管备用。观察组：持续静脉泵入丙泊酚(生产公司：Fresenius Kabi AB；国药准字：J20080023)1-2mg/kg、利多卡因(生产公司：山东华鲁制药有限公司；国药准字：H37022147)，臂丛神经阻滞5分钟之后开始手术，至手术结束前15分钟停药，术中观察麻醉深度、刺激强度等调节麻醉药物输注速度，若手术刺激过大，则快速推注丙泊酚0.5-1mg/kg。对照组：持续静脉泵入丙泊酚，方法与观察组相同。期间持续心电监护，若HR﹤60次/min，则静脉注射阿托品(生产公司：远大医药(中国)有限公司；国药准字：H42021296)0.5mg。

3观察指标：(1)记录手术前(T0)，2组患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)；手术后10分钟(T1)、60分钟(T2)及手术结束时(T3)，患者心率、平均动脉压变化；(2)术中Ramsay镇静评分[2]：1分：患者烦躁不安、抵抗；2分：安静合作；3分：嗜睡，可对疼痛刺激、指令等作出反应；4分：入睡，按压眉间可敏捷反应，可唤醒；5分：入睡状态，按压眉间反应迟钝；6分：深睡或者深度麻醉状态，无法唤醒。镇静适度4-5分。(3)记录2组患者术后苏醒时间，观察术后躁动、呕吐、头痛等不良反应发生情况。

5 结果

5.1 2组HR、MAP比较：T0时，观察组、对照组HR、MAP比较无显著差异(P﹥0.05)；T1、T2、T3时，观察组、对照组HR、MAP水平均出现一定程度下降，观察组下降幅度明显小于对照组，比较差异显著(P﹤0.05)。见表1。

表1 2组HR、MAP比较

5.2 2组术中镇静评分比较：观察组术中Ramsay镇静评分为(4.54±0.66)分，对照组术中Ramsay镇静评分为(3.82±0.58)分，2组比较差异显著(t=5.794,P=0.000)。

5.3 2组术后苏醒时间比较：观察组术后苏醒时间为(7.29±2.22)分钟，对照组术后苏醒时间为(14.40±2.87)分钟，2组比较差异显著(t=13.856,P=0.000)。

5.4 2组不良反应发生率比较：观察组术后1例呕吐，不良反应发生率为2.00%；对照组术后躁动3例，注射痛2例，谵妄3例，不良反应发生率为16.00%，2组比较差异显著(x2=5.983，P=0.014)。

讨 论

近年来随着精密仪器不断发展，外科水平的改进，断指再植术技术不断完善，术后断指成活率显著提高[3]。作为精密性显微外科手术，手术耗时较长，术中对麻醉要求较高，具体需要注意以下几点：(1)麻醉深度适合，作用完善，避免疼痛引起手术野移动、血管痉挛等；(2)麻醉深度可灵活调节，时间可根据手术需要相应延长；(3)具有良好血管扩张，利于精确缝合，从而减轻灌注损伤，提高断指成活率；(4)维持术中循环的稳定，减少低血压的发生；(5)术后镇痛效果良好。臂丛神经阻滞是临床用于断指再植术的主要麻醉方法，准确率高，该部位腋鞘容积较小，鞘膜、神经及结缔组织隔膜比较薄，更加利于麻醉药物的扩散与浸润，减少了全脊麻、高位硬膜外阻滞、气胸及周围神经损伤的严重不良反应[4]。此外，该麻醉方法操作简单，且麻醉效果可满足上肢手术的需要。

丙泊酚为新型的短效、快速静脉麻醉药物，麻醉起效快、消退也快，持续输注后无蓄积，具有扩张脑血管、降低脑内氧代谢，保护神经细胞的作用。近年来随着研究的不断深入，人们发现丙泊酚可减轻止血带使用所引起的患肢缺血再灌注损伤，从而提高再植断指成活率，起到理想的保护作用[5-6]。然而由于体循环血管阻力减小，交感神经对血管收缩支配作用受到抑制，心肌收缩力减少，前负荷下降，进而引起系列心血管反应，表现为MAP水平下降，严重时可引起迷走神经介导的心脏停搏、心动过缓等；同时药物无镇痛作用，可对呼吸循环产生抑制作用，使心率减慢，因此需找更为安全的麻醉药物使用方案尤为重要。近年来，外科临床将焦点越来越多的集中于丙泊酚与利多卡因的保护作用[7]，利多卡因作为酰胺类局麻药物，具有渗透力强、起效快等优势，能够快速阻滞神经传导，药物经静脉给药后，可对中枢神经系统产生明显的抑制、兴奋双相作用，达到理想的镇痛镇静效果；药物对心肌细胞的房室传导、电活动及心肌收缩几乎无不良影响，因此安全性相对较高。本次研究中，观察组T1、T2、T3时，观察组HR、MAP水平下降程度明显小于对照组(P﹤0.05)，表明麻醉诱导、维持时，在丙泊酚中添加利多卡因不会对麻醉效果产生影响，同时可减少血流动力学的变化，减少心血管反应的风险。对其原因分析可能是由于药物联合使用下，丙泊酚pH值、渗透压等理化性质发生改变，因此对血管的刺激性减轻，同时丙泊酚可刺激激肽系统、前列腺素的释放，诱导血管壁通透性出现变化，神经末梢显露，使利多卡因的阻滞作用增强[8]。观察组术中镇静评分处于镇静适度，明显优于对照组(P﹤0.05)，提示在麻醉维持中，丙泊酚联合利多卡因能够达到理想的镇静效果。观察组术后苏醒时间明显短于对照组(P﹤0.05)，可能与药物联合使用时，可减少丙泊酚应用剂量，减少药物浓度，缩短苏醒时间。丙泊酚既具有抗惊厥作用，又具有神经兴奋性，多在麻醉恢复期间出现一过性惊厥等，此外药物可引起注射痛、过敏反应、血压下降、呼吸抑制、心率失常、惊厥反应等，梁凌/傅洪等[11-12]在研究中发现，联合利多卡因可缓解丙泊酚注射痛的发生，提高患者舒适度，观察组术后未见躁动、注射痛及谵妄等精神类症状，提示适量利多卡因与丙泊酚混合使用，能够降低不良反应的发生风险。

综上所述，利多卡因联合丙泊酚用于断指再植手术中，能够维持血流动力学稳定，达到理想的镇静镇痛效果，降低麻醉后不良反应的发生，可作为理想的麻醉方法在上肢手术中推广使用。