医联体模式下的延续性护理对冠心病PCI病人术后危险因素及二级预防用药依从性的影响

高 娟

冠心病是危害我国中老年人生命健康常见的慢性病，病死率较高。我国冠心病发病率有逐年上升趋势[1]。经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)可直接疏通冠状动脉“罪犯血管”，改善心肌血流灌注，继而达到优化心肌血运治疗目的的一种治疗方式[2]，在治疗冠心病中占有重要的地位。研究认为PCI对血管再通率的效果优于溶栓治疗[3]。但行PCI治疗的急性心肌梗死(AMI)病人术后仍有发生狭窄的可能，可能系血管内皮细胞增生所致[4]。要想获得满意的效果离不开术后的康复护理。医联体是由一个区域内三级医院与二级医院、社区医院组成的医疗联合体，为有效开展连续护理服务创造了新的契机和平台[5]。本研究120例冠心病PCI病人为研究对象，探讨医联体模式在冠心病PCI病人延续性护理中的实施效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2018年1月—2019年2月收治的120例冠心病PCI病人为研究对象。纳入标准：①符合冠心病的诊断标准[6]；②签署知情同意书；③持续胸痛20 min以上，硝酸酯类药物不能缓解；④首次行PCI治疗；⑤符合PCI适应证，无PCI禁忌证；⑥发病至就诊时间<12 h；⑦具有一定的沟通、语言表达能力；⑧临床资料完整。排除标准：①合并有恶性肿瘤者；②入院时心力衰竭、休克等严重并发症者；③肾功能异常或行血液透析者；④凝血功能障碍相关性疾病者；⑤对比剂过敏者；⑥血流动力学不稳定者；⑦近期或既往有出血史者；⑧严重的精神、心理疾病者。将2018年1月—2018年7月收治的60例病人作为对照组，将2018年8月—2019年2月收治的60例病人作为观察组。对照组：男32例，女28例；年龄(55.25±15.21)岁；病程(16.82±4.52)年；NYHA分级Ⅰ级12例，Ⅱ级36例，Ⅲ级12例。观察组：男33例，女27例；年龄(56.08±14.32)岁；病程(15.71±4.76)年；NYHA分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级32例，Ⅲ级14例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 两组病人PCI方法基本均衡，局部麻醉后在数字减影血管造影(DSA)机下，以Sedinger法行桡动脉穿刺或股动脉穿刺[7]，院内接受的护理方法相同。对照组出院后采用常规延续护理，观察组采用医联体模式进行延续护理，具体如下。

1.2.1 常规延续护理 出院前做好出院宣教，发放院外注意事项单，讲解院外的康复、生活注意事项。统计病人的联系方式、家庭住址，告知病人按时复诊。出院后前2周每周电话随访1次，之后每月电话随访1次，讲解冠心病二级预防的健康知识，嘱病人遵医嘱用药，保持健康的生活方式，询问病人的康复情况，解决院外康复问题。复诊时给予门诊健康教育，口头讲解或视频播放冠心病二级预防的相关知识。

1.2.2 医联体延续性护理 ①医联体护理管理体系的构建：由我院作为牵头单位，建立冠心病延续性护理小组，并以其为中心，与区域内8家区镇医院、社区服务中心由40名成员的冠心病二级预防护理治疗团队，建立微信平台。由我院提供防治知识技术支持，通过微信平台实地到下级医疗机构提供指导及组织专业护理人才和优质资源进一步向基层下沉，对护理工作进行实地指导，下级医疗机构冠心病二级预防联络员作为所在机构小组负责人组织护理人员前往我院进修学习，形成医疗体内成员机构之间的同质化护理服务[8]。②延续性护理的开展：帮助病人建立档案，复制PCI治疗的住院病历，包括病人的基本诊断、手术治疗记录、术后恢复情况、联系电话、住址以及所在区镇医院、社区服务中心等。结合每例病人的具体情况制订PICI术后个体化康复计划，一病人一计划。由我院冠心病延续性护理小组将病人的档案资料转至当地医疗机构的联络员。病人每个月到当地医疗机构复诊，所实施的管理措施包括个体化健康管理措施、危险因素管理、用药宣教、病人及家属的健康教育、心理疏导、病情变化时随时的专科医生复诊；指导病人添加冠心病/AMI防治的微信公众号，内容包括基本医学知识、PCI技术、用药、预防、保健及康复知识等，方便病人随时学习。由专科医护人员每季度进行冠心病二级防治知识健康讲座，每个讲座最后设置激励活动，包括疾病相关知识抢答、疾病控制经验分享、急救演示，激发病人的积极性，让病人能够正确的认知自身疾病，并增强自我管理能力，达到亦患亦医的目的。组织冠心病二级防治沙龙，冠心病、AMI病人定期聚会，相互交流、相互学习，分享术后康复经验和生活中的困扰，建立战胜疾病的信心。③每个月下级医疗机构将病人的病情管理情况向我院管理小组反馈，根据病人的实际情况调整管理方案，并定期进入下级单位了解情况，有针对性地开展个体化康复指导服务。④对特殊案例或自我管理经验好的病人通过微信平台进行分享。

1.3 观察指标

1.3.1 疾病危险因素控制情况 于出院时及出院后3个月调查病人的疾病危险因素控制情况，包括吸烟、饮酒，血压、体质指数[BMI=体重(kg)/身高(m2)]以及血脂情况。其中血压采用电子血压计测定病人的收缩压、舒张压，测量前嘱病人休息5 min，保持平静，在温暖、安静的环境中检测。每位病人测量2次，取平均值。血脂指标包括低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，抽取病人的空腹肘静脉血5 mL，以3 000 r/min 离心 10 min 后取上清液于1支抗凝管，采用全自动生化分析仪测定。

1.3.2 二级预防用药情况 采用Morisky服药依从性问卷对病人冠心病二级预防用药情况(阿司匹林、他汀类药物、β受体阻滞剂等)进行调查[9]，该问卷共包括8个问题，前7个问题的答案为“是”(0分)、“否”(1分)，最后1个问题答案为“从不”(1分)、“偶尔”(0.75分)、“有时”(0.50分)、“经常”(0.25分)、“所有时间”(0分)，该问卷满分为8分，8分为依从性良好，6～7分为中等，<6分为差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行分析，采用t检验、χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

表1 两组病人术前、出院后3个月疾病危险因素控制情况比较

表2 两组病人二级预防用药依从性比较 单位：例(%)

0.038。

3 讨论

PCI可尽早、充分而持续地开通心脏梗死相关动脉，有效抑制梗死区、非梗死区的结构、形态学变化，显著降低冠心病心肌梗死病人的死亡率。但PCI治疗后病人的动脉粥样硬化的病理基础并没有改变，存在的动脉粥样硬化的风险并没有消除[10-11]，存在复发的风险。对冠心病PCI病人治疗后进行持续的护理干预，提高对疾病诱发因素的控制情况，是降低真正能大幅度降低死亡率的重要措施[12]。延续性护理是院内护理的延伸和继续，是顺应当代病人的需求以及护理学发展而出现的一种护理模式。慢性病病人延续性护理目的是通过出院后恢复期给予持续的卫生保健从而维护病人的健康，预防或减少高危病人健康状况的恶化，改善病人的生活质量[13]。当前虽然部分医院开展了对冠心病病人的延续性措施，但由于病人居住地较为分散，连续性开展存在一定难度。倪婷娟等[14]认为，医联体背景下开展心脏康复模式，对于推进心脏康复的建设和发展具有重要意义。

为了提高延续性护理质量，本研究以三级甲等医院为中心与各下级医疗机构协调合作，建立冠心病二级预防护理团队，通过微信平台或实地会诊规范化管理PCI术后冠心病病人。结果显示，与常规延续性护理相比，医联体延续性护理组出院后3个月在疾病危险因素控制方面取得了明显进步，二级预防用药依从性也明显提高(P<0.05)。宁新惠等[15]研究报道，医联体模式能够积极控制心血管危险因素。邓秋兰等[16]研究证实，医联体在PCI术后冠心病二级预防中的应用能够显著控制病人的血压水平以及饮酒、吸烟的比例。郭丽敏等[17]认为，医联体模式能够降低冠心病病人主要不良心脏事件的发生。有调查显示，通过纠正不良生活方式与行为能够将冠心病病人的死亡率降低约49%[18]。控制冠心病的急性发作仍然需要坚持规范化的二级预防。医疗体护理下以区域内三级甲等医院冠心病二级预防团队为中心，对社区冠心病病人形成了管理闭环，由上级指导、提供技术支持，下级实施、反馈，上级根据实际情况修改管理方案，上下级紧密联系，提高了对冠心病PCI病人出院后的健康管理的覆盖面，保持了病人出院后护理干预的连续性，增加了病人对二级预防的认知，提高了对疾病因素的重视程度，形成了良好的健康行为[19-20]。同时也形成了较好的督促作用，及时纠正病人的不良生活方式，进而达到控制或减缓疾病发展的目的。

冠心病病人PCI病人继续服用药物是预防术后并发症及疾病复发的重要途径。欧洲心脏学会推荐PCI术后需要服用9～12个月的双联抗血小板药物。而冠心病PCI病人出院后随着时间的延长和疾病的康复，用药依从性难以维持。在医联体模式下满足病人就近就医的意愿，由社区中心对病人实施健康管理，病人容易获得常规二级预防用药的药物以及用药指导，进而有利于促进病人长期维持用药治疗。同时医联体上下级护理人员联动，实现冠心病二级预防资源共享，这也有利于提高基层护理人员的护理能力[21]。

综上所述，医联体延续性护理能预防冠心病PCI病人术后危险因素，提高二级预防用药的依从性，对预防疾病复发具有积极意义。