快速康复外科护理在腹腔镜下前列腺癌根治术围术期病人中的应用

孙 洁，唐秀芳

前列腺癌是男性恶性肿瘤中最常见的肿瘤之一，其临床表现主要为排尿费力、尿失禁等压迫症状及血尿、血精等转移症状两大类[1]。随着现代社会科技的发展，腹腔镜下前列腺癌根治术已逐渐成为前列腺癌治疗中的首选方法，该治疗方法以手术视野清晰、创伤小、可有效切除肿瘤原发病灶等优点被临床广泛运用[2]。由于前列腺后紧邻直肠，前列腺的根治性切除需膀胱颈口与尿道残端吻合，导致手术创伤较大而增加围术期病人并发症的发生[3]，影响病人生活质量及预后效果。快速康复外科是由丹麦腹部外科医生率先提出的一种新围术期管理策略[4]，旨在依据循证医学对病人实施手术期间的心理护理、有效镇痛、早期下床活动等护理措施，维持机体环境稳态，降低病人因手术创伤出现的应激反应，促进病人术后康复[5]。因此，本研究将快速康复外科护理应用于腹腔镜下前列腺癌根治术病人中，现将具体方法和结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年5月—2019年9月在我院进行的50例前列腺癌根治术病人作为研究对象，将其分为对照组与观察组各25例。观察组：年龄45～85(63.22±9.17)岁；手术时间(58.47±7.12) min。对照组：年龄46～84(64.52±9.31)岁；手术时间(57.98±7.10) min。两组病人年龄、手术时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①术前确诊为前列腺癌；②无药物过敏史；③无其他腹部手术史；④首次治疗；⑤知晓病情，并自愿参加研究。排除标准：①患有尿失禁病史；②术前已远处转移；③伴有精神类疾病；④依从性差、拒绝配合治疗。

1.2 干预方法 对照组给予常规护理：包括发放病人健康手册、交代病人术前禁食禁水、术前用药、遵医嘱补液及术后恢复等干预，观察组在常规护理干预基础上对病人实施快速康复外科护理干预，具体如下。

1.2.1 成立护理干预小组 由前列腺专科主治医师、麻醉医生各1人，临床经验和专业知识丰富的护士长1人、工作经验2年以上的4名专科护理员共同组成护理干预小组。主治医生对护理人员进行快速康复外科护理培训，负责分配小组人员协调工作及对护理计划的整体把控；麻醉医生与护理人员讨论术中配合计划；护士长协助主治医生与麻醉医生在培训过程中对护理人员的学习检验与监督。组内人员共同查阅并借鉴国外快速康复护理方法应用于各临床的研究效果[6]，结合我院病人个人资料及不同病情资料进行组内交流和讨论，最后共同制订计划并实施护理干预。

1.2.2 术前护理 ①心理护理：护理人员在病人入院当天带其熟悉院内环境，热情接待病人及家属以建立良好的医护关系，发放自我病情评估调查表，经调查结果发现，绝大多数病人对疾病与手术方法并不了解，因此产生焦虑不安、抑郁与恐惧心理。医护人员面对面与病人进行对话交流，如：“你目前最害怕的是什么？”“对于手术你有哪些担心？”“在疾病过程中你有哪些痛苦？”经沟通后针对病人个体心理因素，分别耐心为病人疏解情绪，提高病人积极心理，举例成功病人病例，缓解病人紧张心理，从而提高治疗依从性，利于术后康复。②健康教育：发放腹腔镜下前列腺癌根治术的知识手册，根据病人文化水平及理解能力的个体不同，针对性进行健康教育。分别采用看图式、健康讲座、PPT等方式为病人详细介绍前列腺癌的相关知识普及[7]，让病人对前列腺癌有正确认知，避免不良情绪产生，主治医生与麻醉医生跟病人沟通手术操作流程及术中麻醉方式，减少病人不安、害怕等不良情绪。在进行手术前2周嘱病人开始戒烟、戒酒，以降低术后并发症发生率，提高病人预后效果。③术前准备：手术前1 d让病人进流食，并嘱病人术前多注意休息，维持病房室温在24～26 ℃，以保证病人睡眠质量。手术前1 d 20：00开始让病人禁食，22:00开始禁水，手术当天2～3 h给予病人50 g/L葡萄糖溶液400 mL口服[8]，为减少手术区域的致病菌，医护人员于术晨进行会阴部备皮后用0.5%的醋酸氯己定清洗会阴部皮肤。

1.2.3 术中护理 ①麻醉准备：护士长嘱病人以头低脚高的仰卧体位躺于手术台，连接麻醉机监护仪，对病人进行常规心电图监测、肌松检测仪监测、心率及脉搏血氧饱和度监测。协助麻醉医生对病人进行麻醉准备[9]。②麻醉维持：根据病人术前检查、心电图、脉搏血氧饱和度等监测情况评估对麻醉诱导的耐受性准备预案。为预防病人术后发生恶心、呕吐现象，在手术结束之前就给予病人格拉司琼和阿扎司琼止吐药，并在手术结束前15 min为病人静脉注射凯纷100 mg与10 μg舒芬太尼[10]，可有效减轻病人术后疼痛，以减少术后应激疼痛带来的不适感，有利于病人病情快速改善。

1.2.4 术后护理 ①早期疼痛护理：医护人员对病人的心率、呼吸频率、心肺功能等进行密切监测，并手动辅助病人自主呼吸，在病人呼吸频率>10/min，潮气量>300 mL恢复意识后[11]，并按要求完成抬头、握手、吞咽等反射动作即拔除气管导管。引导病人多进行咳嗽，避免呼吸道分泌物滞留气道，增加肺炎并发症风险，可使用非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚等镇痛药为病人止痛[12]，减少病人焦躁心理。②早期并发症护理：术后24～28 h密切观察引流管引流液的颜色、性状及量，以防止术后出血现象，若病人出现血压下降、心率增快或连续2 h引流量超出100 mL/h，即立刻报告并配合医生进行对症处理；严密观察病人直肠损伤、尿失禁等病情变化，通过留置肛管，使肠道得到休息，指导病人禁食、给予静脉补液等，一般5d左右拔除肛管。③早期拔管护理：拔管前1 d利用盆底肌训练法，指导病人排尿反射训练，协助其采取站立或平卧状态，引导病人有意识地收缩盆底肌，每次维持3～5 s，每组做20～30次，每日共做3组，6周为1个疗程。同时嘱病人日常逐步延长排尿间隔时间为2～3 h 1次、定时排尿等膀胱锻炼。讲解水分刺激排尿反射的必要性，以解除病人心理负担与顾虑，使其积极增加液体摄入量，保证液体摄入。④早期运动恢复：病人意识清醒后，为促进肠道蠕动，减少腹胀情况发生，术后6 h协助病人采取半卧位并每隔2 h 翻身1次，鼓励病人在术后2 d早期适当进行康复训练活动，促进血液循环，增加肺活量以减少肺部并发症情况，每日3次间歇性地进行床边站立、家属搀扶病人多走动等一些康复训练活动，每次运动时间不低于10 min[13]。⑤饮食指导：手术后4 h给予病人50 g/L的葡萄糖溶液200 mL口服，并在6 h后[14]，在病人无明显呕吐、恶心、反胃现象时引导病人在术后尽早恢复经口进食，如米汤、豆浆、菜汤之类的流质类饮食，1 d后逐渐恢复半流质饮食，再慢慢恢复正常饮食。

1.3 观察指标 ①并发症：比较两组病人术后并发症发生率。并发症包括肠道损伤、肠梗阻、阴囊水肿、吻合口瘘等。②疼痛：选取疼痛视觉模拟评分法(VAS)[15]评估两组病人干预前后疼痛情况。0分表示无痛，没有任何疼痛感觉；1～3分表示轻度疼痛，不影响工作及生活；7～10分表示重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及生活。③生活质量：选取生活质量评分量表(GQOLI-74)[16]评估两组病人干预前后生活质量变化。该量表由物质生活状态、躯体功能、社会功能、心理功能4个维度组成，共有20个项目，采用5级评分法，总分为20～100分，评分越高表示病人生活质量越好。④满意度：自制满意度调查问卷，比较两组病人术后满意度。以100分为满分，59分及以下为不满意，60～70分为基本满意，70～90分为满意，90分以上为非常满意，总满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。

2 结果

表1 两组病人术后并发症发生率比较

表2 两组病人干预前后VAS评分比较 单位：分

表3 两组病人干预后生活质量评分比较 单位：分

表4 两组病人术后满意度比较

3讨论

前列腺癌是目前男性在泌尿系肿瘤中最常见的癌症，随着人均寿命延长与生活习性改变，近年来前列腺癌发病率呈逐渐上升趋势，在男性癌症中病死率为10%[17-18]。前列腺癌的发病因素目前显示与病人种族、遗传与年龄有关联，相关研究表明有家族遗传史病人确诊为前列腺癌的年龄比普通人要早6～7年，且该癌症临床表现在早期较为隐匿，大多数病人在确诊时已发生骨转移症状，其死亡率仅次于肺癌[19]。针对前列腺癌病人通常采用开放术式及腹腔镜术式两种治疗方法，相较于开放术式治疗方式，腹腔镜术式以视野开阔、术后美容效果较好、解剖层次清晰等优势，近年来被逐渐广泛应用于各临床实践，并获得病人与医生一致接受与认可[20]。

随着科学研究的不断深入，外科手术的围术期护理方法开始发生变化，快速康复外科理念也可称为促进康复计划，是以在病人安全为前提的情况下降低病人生理及心理的应激疼痛，使病人快速康复并提高病人生活质量的新围术期处理方式。快速康复外科护理主要是优化围术期护理措施，通过优化麻醉方式，术后尽早活动，术前不进行常规灌肠等新理念减轻病人身心痛苦，缩短病人住院时间而提高病人生活质量[21]。该理念已逐渐应用于泌尿科手术、腔镜手术及心脏手术等外科护理研究当中，取得良好效果并被应用于临床实践[22]。

本研究将快速康复外科理念应用于腹腔镜下前列腺癌根治术围术期病人中，由前列腺专科主治医生、麻醉医生、护士长及护士共同组建成护理干预小组，在借鉴国外快速康复护理方法应用于各临床的研究效果之后，结合我院病人个人资料及不同病情资料最终共同制订计划并实施护理干预计划。小组成员分别从术前心理护理、健康教育及手术准备以缓解病人紧张心理，指导病人在术前2周开始戒烟戒酒，指导病人做好禁食禁水、保持充足睡眠等术前准备及不进行肠道准备。手术过程中为降低病人术后疼痛应激反应，麻醉医生给予病人格拉司琼和阿扎司琼止吐药，在手术结束前15 min为病人静脉注射凯纷100 mg与10 μg舒芬太尼，以减轻病人术后疼痛带来的不适感，有利于病人病情快速改善。由于手术过程中血管神经束损伤、膀胱颈过大、盆底肌损伤或尿道膜部括约肌损伤等原因，术后病人容易产生直肠损伤、尿失禁、术后出血等常见并发症，严重影响其预后及生活质量。本研究给予病人早期疼痛、早期并发症、早期拔管护理以及早期运动恢复与饮食指导；减轻病人心理负担与顾虑，使其积极增加液体摄入量，保证液体摄入，并有效促进血液循环，增加肺活量以减少肺部并发症、腹胀等不良情况发生。本研究结果显示实施快速康复外科护理干预后，观察组病人术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)；观察组病人术后疼痛评分低于对照组(P<0.05)；观察组病人生活质量评分高于对照组(P<0.05)；观察组病人满意度高于对照组(P<0.05)。表明对腹腔镜下前列腺癌根治术围术期病人采用快速康复外科护理干预能减少病人术后并发症和减轻术后疼痛，病人生活质量及术后满意度也得到提高，此研究结果与姜玉娟等[23]的研究结果相似。

综上所述，将快速康复外科护理干预应用于腹腔镜下前列腺癌根治术围术期病人当中能提高病人生活质量，降低病人术后并发症发生率及术后疼痛情况，并有效提高病人满意度。