儿童重症监护室持续静脉-静脉血液滤过治疗相关并发症发生的影响因素分析

马永静

当前血液净化技术在成人肾脏病治疗中发展较为迅猛，血液净化技术已经从单纯的肾脏病领域发展到部分替代利用体外循环治疗、支持器官功能的技术及方法。但血液净化技术在儿科领域起步较晚，近年来随着儿童重症医学科的发展，血液净化技术也在儿科得到一定发展，不仅可用于救治重症肾衰竭患儿，也可应用在其他非肾脏疾病的领域[1-2]。其中持续静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)主要通过对流原理，清除体内炎症介质等分子物质，在儿童重症监护室中应用得到肯定[3]。但因儿童生理的特殊要求，对血液净化具有更高要求，治疗过程中并发症较多，若不及时治疗会导致严重的后果，故寻求其并发症发生的影响因素十分必要，对促进患儿预后具有重要作用[4]。但目前临床对该并发症发生的影响因素研究相对较少，且尚未达成统一共识，基于此背景，本研究旨在回顾性分析儿童重症监护室CVVH治疗相关并发症发生的影响因素，为临床诊治提供重要参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾分析的方法，选择2016年1月—2019年1月我院儿童重症监护室接受的80例行CVVH治疗的患儿为研究对象，其中男42例，女38例；年龄2个月至14岁(6.52±1.33)岁；体重5～60(24.25±1.33)kg。根据并发症发生情况将其分为发生并发症组和未发生并发症组。纳入标准：所有患儿临床资料均完整，且影像学图像清晰；所有患儿月龄≥28 d；治疗依从性较高；患儿均接收在重症监护室行CVVH治疗；患儿家属对患儿资料采集及阅览知情。排除标准：合并严重心、肝等重要脏器发生病变者；单独采用血浆置换治疗或单独采用血液灌流治疗；先天性心脏病患儿。

1.2 研究方法 设计临床资料调查问卷，问卷内容包括患儿基本信息、基本疾病情况、住院治疗情况、实验室相关指标等。①患儿基本信息：包括性别、年龄、体重等；②患儿基本疾病情况：主要包括疾病类型(中毒、肾功能不全或衰竭、其他)、有无中枢神经受损；③治疗情况：CVVH治疗总时间、住院时间、是否进行其他常规药物治疗、是否给予专业营养护理、是否进行抗凝剂剂量管理；③实验室相关指标：采取患儿入院时清晨空腹血3 mL，注入抗凝管内充分混匀，采用酶偶联速率法测定血肌酐(serum creatinine，Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)含量，并采用血液细胞分析仪检测患儿白细胞(white blood cell，WBC)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)以及血小板(platelet，PLT)等水平。通过Logistic回归分析诱发儿童重症监护室CVVH治疗相关并发症发生的影响因素。

2 结果

2.1 儿童重症监护室CVVH治疗并发症发生情况 本研究中80例患儿经CVVH治疗共38例患儿发生并发症，发生率为47.50%。其中有12例患儿发生血糖升高，占31.58%；8例患儿发生电解质异常，占21.05%；8例发生体温下降，占21.05%；5例发生非计划停机，占13.16%；3例发生出血，占8.97.89%；2例发生血压下降，占5.26%。

2.2 儿童重症监护室CVVH治疗相关并发症发生的影响因素

2.2.1 儿童重症监护室CVVH治疗相关并发症发生的影响因素单因素分析 经单因素分析结果显示，年龄、体重、CVVH治疗总时间、是否给予专业营养护理、是否进行抗凝剂剂量管理、抗凝治疗方式是CVVH治疗相关并发症发生的影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 儿童重症监护室CVVH治疗相关并发症发生的单因素分析

(续表)

2.2.2 儿童重症监护室CVVH治疗相关并发症发生的影响因素多因素分析 将单因素分析证实为可能的影响因素纳为自变量，并对其进行赋值(年龄：≤10岁=1，>10岁=0；体重：≥30 kg=1，<30 kg=0；CVVH治疗总时间：≥10 h=1，<10 h=0；是否给予专业营养护理：是=1，否=0；是否进行抗凝剂剂量管理：是=1，否=0；抗凝治疗方式：全身肝素抗凝法=1，局部枸橼酸抗凝法=0)。将是否发生并发症作为因变量，经多项非条件Logistic回归分析检验结果显示，年龄、体重、CVVH治疗总时间、是否给予专业营养护理、是否进行抗凝剂剂量管理、抗凝治疗方式均可能是导致儿童重症监护室CVVH治疗相关并发症发生的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 儿童重症监护室CVVH治疗相关并发症发生的多因素分析

3 讨论

近年来，连续性血液净化成为急救医学领域最重要的进展之一，是多种危重症病救治的必需辅助治疗措施，广泛应用在肾脏疾病或者其他疾病领域[5-6]。其中CVVH是通过对流原理清除中分子溶质，特别是以炎症介质为主，常应用在严重脓毒症、全身炎症反应综合征患儿中[7]。在国内儿童引入连续性血液净化时间较短，临床有研究学者发现将其应用在严重脓毒症、多器官功能衰竭患儿中，具有较好的疗效，可改善预后[8-9]。随着CVVH在儿科医学领域广泛应用，其相应并发症也逐渐出现，且找出并发症影响因素成为临床研究重点[10]。目前，我国对此类研究并不多见，且尚未达成统一共识，本研究通过收集并观察重症监护室CVVH治疗患儿的临床资料，旨在找出可能的影响因素，为未来制定合理的防治方案提供参考。

本研究结果显示，发生并发症的重症监护室患儿年龄、体重、CVVH治疗总时间、是否给予专业营养护理、是否进行抗凝剂剂量管理、抗凝治疗方式与未发生并发症组比较差异均有统计学意义，经非条件多项Logistic回归分析多因素检验后发现，上述变量均可能是并发症发生的影响因素。分析其原因在于，血液净化过程中大量血液通过体外循环管路时可能会发生热量丢失，导致患儿出现体温下降等并发症；年龄较小且体重较低患儿，当机体受到外界干扰后，其调节及代偿能力较弱，且其血容量相对较少，加之血液净化时常应用在急危重症患儿，使得其更容易发生低体温、血糖异常、水电解质异常等并发症[11-13]。目前临床应用的血液净化机通过滤器后回血管路，可在一定程度上起到加温作用，但是效果仍然不够，故今后临床操作护理上可采用变温毯进行加热等处理，使患儿体温逐渐维持在正常范围[14-16]。此外，临床在治疗中应根据患儿病情，加强内环境的监测，动态调整置换液各电解质的浓度，进而保持水、电解质的平衡[17]。CVVH治疗的主要目的是通过对流原理、吸附作用从而达到机体内环境稳定，故CVVH治疗总时间较长的患儿，其血糖水平更加稳定。临床在治疗中可根据患儿具体情况适当延长治疗时间[18]。在治疗过程中由于抗凝剂的使用，护理应定时监测患儿凝血状况，根据患儿具体病情调整抗凝剂的剂量，可有效避免出血等并发症的发生[19]。在CVVH治疗过程中既清除了BUN、Scr以及其他代谢产物，也清除部分营养素，使营养素的丢失量多于普通血液透析治疗，故在CVVH治疗中应根据患儿情况，与专业营养师配合，保证为患儿提供充足的营养素以及热量[20]。在血液净化中儿童常应用的抗凝方法为全身肝素及局部枸橼酸抗凝法，选择合适的抗凝方法对降低并发症十分重要。其中肝素抗凝过程中会进入机体内并产生蓄积，继而增加出血等并发症发生；局部枸橼酸抗凝法被推荐为患儿进行CVVH治疗的首选抗凝方式，抗凝效果较理想[21-22]。

综上所述，年龄、体重、CVVH治疗总时间、是否给予专业营养护理、是否进行抗凝剂剂量管理、抗凝治疗方式均可能是导致儿童重症监护室CVVH治疗相关并发症发生的影响因素，临床需重点关注并予以相应干预措施，以降低相关并发症发生率。