三级语言指令训练方法在老年脑卒中失语症患者康复中的应用

洪艳，蒋超，沈敏鎏

复旦大学附属华山医院老年科，上海200040

脑卒中后失语症(post-stroke aphasia，PSA) 指因急性脑血管疾病所致大脑语言中枢受损产生的言语障碍，表现为听、说、读、写能力中某方面或某几个方面的障碍[1]。根据2013年全球疾病负担报告的分析，世界范围内，脑血管疾病已成为第2 大致命疾病，对人类健康构成严重威胁[2]。脑卒中急性期约15～38%患者伴有不同类型的失语症[3]。失语导致患者社会适应力下降、交流能力下降、角色转换失调和丧失尊严，严重影响了患者的生活质量, 给家庭带来了沉重的经济负担[4]，更为临床护理带来了巨大的难题。为了促进脑卒中运动性失语的患者语言能力最大程度的恢复，通过重点三级语言（单音字符、双音字符、三音字符及以上语句）指令训练方法，遵循从简单到复杂的康复治疗原则，取得了较好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年4月—2019年6月复旦大学附属华山医院老年科收治的脑卒中后失语患者100例，采用随机数字表法分为观察组（=50）和对照组（=50）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）符合脑卒中诊断标准，经头颅CT 或MRI 诊断为脑梗死或脑出血；（3）符合《汉语标准失语症检查表》确诊为运动性失语[5]；（4）患者具备正常听力（包括佩戴助听器者）；（5）发病前智力正常，无精神疾病；（6）患者签署知情同意书。符合上述全部选项的患者纳入本研究。排除标准：（1）脑卒中前已有运动性失语的患者；（2）精神疾病、严重视力、听力障碍等不能配合治疗者；（3）不能配合本研究者。具备上述任意1 项的患者不纳入本研究。本研究获本院伦理委员会批准。

1.3 方法2 组患者均在医生评估病情平稳48 h后开始语言康复训练，直至出院后3 个月。对照组采用常规治疗和常规语言干预的方式，采用常规的护理方式，包括基础护理、病情观察、饮食指导、心理护理、常规的健康指导和基础康复训练。观察组在采用常规治疗和常规语言干预方式的基础上通过重点三级语言指令训练，遵循从简单到复杂的康复治疗原则，20 min/次，2 次/d。具体措施如下。

1.3.1 建立三级语言训练内容构架小组 组员为护士长1 名，副主任护师1 名，主管护师3 人，主治医师1名，康复师1 名。参考卓大宏主编的《康复治疗处方手册》[6]及查阅国内外公开发表的参考文献，通过文献回顾法、专家咨询法以及临床经验，架构一套三级语言训练内容。

1.3.2 重点三步语言指令训练内容（1）口语理解三级指令：（A）一级指令，指给我哪是笔/伸出你的手。（B）两级指令，指给我哪是笔，然后拿起它/先伸出两个指头, 然后把笔拿起来。（C）三级指令，把笔放在杯子里，递给我纸，再拿起汤匙/指给我哪是灯，然后伸出两个指头，再闭上你的眼睛。效果目标内容：能否按培训计划发言训练；训练过程中，配合程度；文字命令的执行度情况。（2）书面语言理解三级指令：出示识字卡片或物品卡片。例如：（A）一级指令（单词理解），杯子/笔。（B）两级指令（句子理解），拿起勺子/伸出两个手指。（C）三级指令（复句理解），口渴，想喝水/腿痛，想翻身。效果目标内容：能否配合进行图片，字卡的识别，递增的难度患者适应能力；能否有效执行语言口令；语言复述的程度。（3）手语理解三级指令：手语示范。例如：（A）一级指令（单手语），杯子，患者指出摆在他面前用来喝水的物品。（B）两级指令（双手语），杯子，喝水，患者指出面前盛有水的杯子，然后做出喝水的动作。（C）三级指令 (三个手语以上)，杯子，喝水，谢谢。喝水, 患者指出面前盛有水的杯子，做出喝水的动作, 指出谢谢手语图。效果目标内容：能否正确识别手语程度；手语正确排序，手语理解能力的效果评价。（4）口语表达三级指令：患者口语表达。例如:（A） 一级指令（命名），杯子。（B）两级指令（复述），请给我一个杯子。（C）三级指令（描述），杯子是用来喝水的。效果目标内容：锻炼患者自发口语表达能力。（5）书面表达三级指令：患者书面表达。例如：（A）一级指令（命名）， 杯子。（B） 两级指令（描述），请给我一个杯子。（C）三级指令（描述），杯子是用来喝水的。效果目标内容：锻炼患者书面表达能力。（6）手语表达三级指令：提出问题，患者使用手语。例如：（A）一级指令（命名），杯子，患者示范杯子的手语。（B）两级指令（复述），请给我一个杯子，患者示范杯子的手语。（C）三级指令（描述），杯子是用来喝水的，患者示范杯子的手语。效果目标内容：锻炼患者使用手语表达能力。

1.3.3 三级指令训练方法实施方法 住院期间以护士为主体，医生、康复师参与指导患者进行运动性失语的康复，家庭成员辅助配合。责任制护士或康复师对患者及家属进行一对一的语言康复理念教育，强调“三级指令训练方法”在语言康复过程中的重要性，将三级语言指令训练内容由护士示范录制成MPG 格式视频，通过QQ 发给患者或家属。科室内设有语言功能康复室，每天上午10 点-11 点，下午3～4 点由康复师指导患者及家属进行相应语言训练学习，每次不超过20 min，每位患者挑选一位家属，监督指导患者练习。出院后患者按出院宣教的方法进行语言康复1～2 次/d，每次不超过20 min。责任护士每周二、周四电话回访，患者门诊复诊时回科内语言康复室由康复师评估及纠正康复偏差。

1.4 评价指标与方法 由研究者在研究实施前对老年科医生、责任护士及康复医师进行了相关培训。康复师负责采用西方失语症成套测验进行评定。由研究者及康复师在干预时、门诊随访1 个月后、3 个月后收集相关资料。

1.4.1 失语商评估 采用西方失语症成套测验（Western Aphasia Battery, WAB）[7]进行检测评定，包括语言性和非语言性功能检测两大部分。语言部分项目为：自发语言、听理解、复述及命名；非语言部分项目为：阅读、书写、运用和结构。并由同一位康复师进行评定，计算出失语商。

1.4.2 生活质量评估 采用简明生活质量简表（short form 36 questionnaire, SF-36）评价2 组患者入组时(V0)、干预1 个月后（V1）、3 个月后（V2）生活质量，量表包括36 个项目，分为心理功能、物质生活状态、生活功能、躯体功能4 个维度，评分上限100分，得分越多，患者生活质量越高。

1.5 统计学分析 采用SPSS19.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，偏态分布资料采用中位数（四分位数）表示，进行独立样本的秩和检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组基本情况比较 本次调查问卷共100 份, 回收有效的问卷100 份, 回收率为100%。观察组脑梗死28 例，脑出血22 例；男性27 例，女性23 例；年龄为61～79 岁，平均年龄为（64.7±8.7）岁；平均住院日（17.8±4.2）d。对照组脑梗死26 例，脑出血24 例；男性29 例，女性21 例；年龄为60～80 岁，平均年龄为（64.5±9.8）岁；平均住院日（18.8±5.3）d。2 组患者性别、年龄、文化程度、失语程度和脑卒中患病史比较，差异无统计学意义（>0.05）。

2.2 2 组患者治疗前后失语商的变化比较 干预前2 组失语商差异无统计学意义（>0.05）；干预后2 组失语商均高于同组干预前，且观察组失语商明显高于对照组，差异均有统计学意义（＜0.01）。提示干预后观察组患者的失语改善比对照组患者更显著。见表1。2.3 2 组患者实施言语复训练前后SF-36 评分比较 干预前2 组SF-36 评分差异无统计学意义（>0.05）；干预后2 组SF-36 评分均高于同组干预前，且观察组SF-36 评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（＜0.05）。提示干预后观察组患者的生活质量改善比对照组患者更显著。见表2。

表2 2 组患者实施言语复训练前及训练后SF-36 评分比较（±s，分）

表2 2 组患者实施言语复训练前及训练后SF-36 评分比较（±s，分）

注：与同组干预前比较，△＜0.05；与对照组干预后比较，▲＜0.05

组别 干预前 干预1 个月后 干预3 个月后观察组（ =50）对照组（ =50）36.0±1.2 36.1±1.2 52.0±1.9△▲44.0±1.9△62.9±2.0△▲51.7±2.0△

3 讨论

老年脑卒中失语患者康复效果与训练素材及方法有关，由于患者的失语症类型、程度、年龄、文化水平、职业和语种（如方言或少数民族语言）等不同，意味着患者对语言的训练素材及方法有不同的要求，目前针对失语症的传统康复训练的方法Schuell 刺激法、阻断去除法、程序操作法与功能重组法等[8]，素材有词语、脚本、成语与音乐等，有效的语言训练可以提高受损区域相邻的大脑皮质的激活程度，增加血液灌注，促进大脑功能重组，改善语言功能[9]。对于老年失语症患者，语言康复素材及方法难易程度的选择有很大区别，需要康复素材方法简单、易学，故要求康复师、医护人员和患者家属共同协作，相互沟通配合，充分发挥各自专业特长，促进患者语言功能恢复。

脑卒中失语症言语康复训练是从患者语言损伤类型出发，三级语言指令训练方法有效提高脑卒中失语症患者的失语康复效果及生活质量[10]。本研究根据汉语失语检查法将听（听名指物、听名指图、执行命令等），说（复述、命名等），读（字词阅读、句子阅读等），写（听写、抄写等）及发音肌肉训练内容，结合患者母语语言的组成成分（字、词和句子）及语言使用环境进行针对性的言语训练，以三级语言指令训练方法，构架的简单、易学的语言康复内容，约有50～60 项语言及生活常识素材，制成小册子和电子文件，分一、二、三级指令，康复人员反复、递增指令强化训练，以求达到改善失语患者言语输出功能的目的。表1 显示，2 组患者护理后失语商均有好转，差别有统计学意义（＜0.01）。和对照组相比，干预3 个月后，观察组自发语言、理解、复述和命名各项评分改善均更为明显，差异均有统计学意义（＜0.01）。在“黄金时间”内，执行越早, 语言功能恢复越快[11]。医

表1 2 组患者治疗前后失语商的变化比较（±s）

表1 2 组患者治疗前后失语商的变化比较（±s）

注：V0 表示入组时、V1 表示干预1 个月后、V2 表示干预3 个月后

项目 对照组（ =50）V0 V1 V2观察组（ =50）V0 V1 V2images/BZ_108_2143_2812_2168_2836.png自发语理解复述命名3.25±2.137 4.85±3.211 4.78±2.698 5.01±1.389 3.62±2.513 6.69±7.461 5.26±3.878 5.71±2.534 5.12±3.093 8.96±1.297 7.14±2.606 8.61±1.46 3.05±2.376 4.93±1.963 4.45±1.348 5.29±1.985 3.64±2.011 7.57±1.316 5.17±1.955 6.29±1.728 7.92±1.617 9.68±0.562 8.14±1.196 9.52±0.813＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

三级语言指令训练方法有利于健康促进，提高患者满意度。语言是人际交往的桥梁，脑卒中失语患者，在听力未受损的情况下存在着明显的语言障碍[12]，其不仅影响了患者的社会角色，增添了心理负担，并对患者的家庭产生严重影响[13]。康复信心建立在规范、稳定、强度适中的锻炼计划上，并适时定期对锻炼结果进行分析、调整[14]。三级语言指令训练方法帮助患者进行心理建设，提高患者对治疗和康复锻炼的信心和依从性。

综上所述，采用三级语言指令训练交流方式，遵循从简单的单音到复音，循序渐进增强患者语言再学习能力，对脑卒中失语症的患者语言康复有明显的促进作用，在临床工作中有进一步推广的价值。失语症除了老年人是其主要的患者组成外，也有越来越多年轻患者，期待临床康复人员制定越来越多个性化和科学的训练素材及方法，提高患者对语言康复训练的兴趣和信心，改善其生活质量。今后要扩大观察的样本量，对本研究的结果和结论进行验证和完善。