灌注引流在肘关节恐怖三联征的应用△

何 晓，杨佳瑞，冯 泉，李 杰，衡立松，张 堃*

（1.延安大学，陕西延安716000；2.西安医学院，陕西西安710068；3.西安交通大学附属西安市红会医院创伤骨科，陕西西安710054）

Hotchkiss［1］在1996年提出了“肘关节恐怖三联征”的概念，它是指肘关节脱位的同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折。肘关节恐怖三联征是肘部严重的高能量损伤，肘关节复杂的解剖结构使得肘关节恐怖三联征治疗困难，现国内外学者大多主张手术治疗［2-4］，但术后仍有部分患者组织恢复缓慢甚至发生肘关节功能障碍。有研究发现灌注冲洗联合真空封闭引流（vacuum sealing drainage,VSD）可减少关节腔内的积血和残留的坏死组织，减轻局部炎症反应，可降低术后关节内发生粘连和异位骨化的风险，有利于患者术后肘关节功能恢复，提高临床治疗效果［5、6］。但对于术后是否放置灌注冲洗在国际与国内尚无统一标准，通常取决于经治医师的临床经验和个人习惯，因此不同医疗机构的临床指导意见可能存在较大差异。本研究通过回顾性比较2016年1月～2018年12月收治的肘关节恐怖三联征患者，探究灌注冲洗联合VSD在肘关节恐怖三联征中的实际应用效果。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）确诊为肘关节恐怖三联征；（2）年龄 20～65岁；（3）手术行切开复位内固定术；（4）无心、脑、肺或其他重要脏器严重基础疾病的患者；

排除标准：（1）开放性骨折或伴有严重软组织损伤；（2）同一上肢多处骨折；（3）陈旧性骨折；（4）病理性骨折、先天畸形等影响上肢功能的疾病；（5）患者有精神障碍不能配合治疗者；（6）无法进行随访者。

1.2 一般资料

2016年1月～2018年12月于本院创伤科治疗的患者，共74例符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果将患者分为两组，两组患者术前资料见表1。两组患者在年龄、性别构成、损伤至手术时间、冠状突骨折分型、桡骨小头骨折分型的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 治疗方法

两组患者均采用全身麻醉，患者取仰卧位，上臂根部置气囊止血带。手术切口均为外侧入路，切开关节囊首先显露桡骨头并评估骨折情况确定修复重建或桡骨头置换；若无法修复则要为桡骨头置换术做截骨准备。显露完成后先复位冠状突，然后将预成型带钢丝的钢板固定在骨折块上，将钢丝穿过尺骨后侧骨隧道并收紧结扎，然后将肘关节屈曲90°复位，再用螺钉固定钢板。冠状突固定后将前臂置于中立位确定桡骨头或颈的安全区，然后根据桡骨头损伤的情况使用埋头钉、微型接骨板修复桡骨头；对于严重粉碎性骨折行人工桡骨头置换。冠状突和桡骨头处理完毕后还需用带线铆钉修复外侧副韧带。术毕时放置灌注联合VSD或仅放置引流管。

灌注引流组：由外侧将直径4 mm的滴注管置入关节内，定点大间距缝合皮肤切口，覆盖切口安放VSD，术后立即开始给予0.9%生理盐水关节内持续滴注，60滴/min，同时VSD闭式负压引流，至引流液清亮，停止滴注。停止滴注1 d，24 h引流量少于30 ml，拔除滴注管，拆除VSD。

单纯引流组：切口内放置直径4 mm的引流管，常规缝合切口。术后立即开始，闭式负压引流，至24 h引流量＜30 ml，拔除引流管。

两组患者术后均口服吲哚美辛25 mg，3次/d，持续4周。

1.4 评价指标

记录两组患者围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、肘关节伸屈和前臂旋转活动度（range of motion,ROM），以及Mayo评分评价临床结果。行影像检查，观察评价肘关节异位骨化发生情况，以及骨折愈合时间。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

74例患者均顺利完成手术，术中无血管、神经损伤等严重并发症。两组患者围手术期资料见表2。两组患者在手术时间、切口长度、术中出血量、术后住院时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。灌注引流组引流时间和灌注引流量显著大于单纯引流组（P＜0.05）。灌注引流组38例中，切口甲级愈合34例，乙级愈合4例；单纯引流组36例中，切口甲级愈合30例，乙级愈合6例；两组间差异无统计学意义（P=0.443）。切口并发症主要包括：张力水泡、切口边缘红肿、脂肪液化，经换药等相应处理，均未引发严重不良后果。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_27_1329_422_1632_545.pngimages/BZ_27_1632_422_1888_545.pngimages/BZ_27_1888_422_2153_545.pngimages/BZ_27_2153_422_2311_545.pngimages/BZ_27_1329_613_1632_682.pngimages/BZ_27_1632_613_1888_682.pngimages/BZ_27_1888_613_2153_682.pngimages/BZ_27_2153_613_2311_682.pngimages/BZ_27_1329_751_1632_820.pngimages/BZ_27_1632_751_1888_820.pngimages/BZ_27_1888_751_2153_820.pngimages/BZ_27_2153_751_2311_820.pngimages/BZ_27_1329_889_1632_958.png手术时间（min）切口长度（cm）灌注引流量（ml）images/BZ_27_1632_889_1888_958.png115.55±19.70 13.31±2.07 75.26±26.17images/BZ_27_1888_889_2153_958.png114.81±20.02 13.07±1.86 40.83±13.81images/BZ_27_2153_889_2311_958.png0.091 0.063＜0.001

2.2 随访结果

所有患者随访10～45个月，平均（29.31±9.65）个月。随访过程中，灌注引流组肘关节功能恢复良好，无翻修手术者；单纯引流组1例患者在术后6个月发生肘关节僵直，于术后1年行肘关节松解术，术后经康复锻炼功能恢复良好。

两组患者随访资料见表3。与术后6个月相比，末次随访时两组患者VAS评分均显著减少（P＜0.05），而肘关节伸屈ROM、前臂旋转ROM和Mayo评分均显著增加（P＜0.05）。术后6个月和末次随访时，灌注引流组的VAS评分、肘关节伸屈ROM、前臂旋转ROM和Mayo评分均显著优于单纯引流组（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

指标活动时VAS评分（分）肘关节伸曲ROM（°）前臂旋转ROM（°）Mayo评分（分）时间点术后6个月末次随访P值术后6个月末次随访P值术后6个月末次随访P值术后6个月末次随访P值P值0.046 0.025＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001灌注引流组（n=38）1.05±1.09 0.45±0.67 0.005 118.28±9.37 125.54±7.92＜0.001 134.26±16.34 140.45±15.80＜0.001 85.63±11.01 91.05±10.41 0.030单纯引流组（n=36）1.58±1.16 0.86±0.88 0.004 102.74±11.70 105.81±11.62＜0.001 117.72±12.08 119.93±11.93＜0.001 78.61±12.17 85.00±14.34 0.045 0.011 0.041

2.3 影像评估

术后影像显示两组患者均达到肘关节同心复位，骨折复位良好，内固定位置良好。异位骨化与骨折愈合时间见表4。两组患者术后肘关节出现异位骨化的时间均在术后1～3个月。灌注引流组发生率为5.26%，单纯引流组25.00%，两组间发生率的差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。至末次随访时，所有患者未见内固定物移位、断裂等。灌注引流组典型影像见图1。

图1 患者，女，42岁，摔伤导致左肘关节“恐怖三联征”行切开复位内固定术后灌注冲洗联合VSD治疗 1a,1b:术前X线检查为左肘关节脱位、左尺骨冠状突骨折、左桡骨头骨折 1c,1d:术后1年复查X线可见骨折已完全愈合，关节间隙良好，无异位骨化

表4 两组患者影像异位骨化和骨折愈合率［例（%）］与比较

3 讨论

肘关节恐怖三联征骨折骨与软组织均损伤严重，术后恢复时间较长，临床治疗满意度不高。有文献报道12%的患者肘部创伤后会出现肘关节僵硬［10］。Morrey［11］根据病因和位置将肘关节僵硬的原因分为内因和外因。内因与关节腔内积血、坏死物质等引起的粘连有关；外因为肘关节异位骨化等。有学者［认为肘关节异位骨化发生率高于20%［12］；异位骨化的原因目前尚不明确可能与关节内积血等有关，确定的是异位骨化一旦开始，药物干扰无效，对异位骨化的治疗以预防为主。牛锋等［13］研究发现灌注冲洗联合VSD可明显减少坏死组织的聚集，加速创面的愈合；赵敏等［14］发现VSD可促进伤口愈合减少并发症。本研究中灌注引流组仅2例发生肘关节异位骨化，发生率为5.26%，单纯引流组出现8例，发生率为22.22%，且单纯引流组1例发生肘关节僵直，差异具有统计学意义（P＜0.05）。末次随访时肘关节Mayo评分灌注引流组优良率为89.47%，单纯引流组优良率为75.00%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。分析认为，肘关节恐怖三联征术后关节腔内积血与坏死组织通过单纯引流很难完全排出，积血机化引起关节内粘连，坏死组织堆积加重局部炎症反应导致相关并发症。灌注冲洗联合VSD有效减少了关节腔内的积血和残留的坏死组织，减轻局部炎症反应，加快组织愈合，降低术后关节内粘连和异位骨化的风险。

肘关节骨折术后制动时间越长则发生关节僵硬的可能越大。张太良等［6］观察收治的14例肘关节开放性骨折发现，大量冲洗降低了感染的风险，应用VSD缩短了伤口愈合时间为术后肘关节早期锻炼提供了可能。研究发现应用VSD技术可明显提高创面血流量，促进坏死组织的清除［15、16］，加速肉芽组织生长和细胞增殖修复，能形成有效的引流，减少深部积液积血，能增强白细胞吞噬功能、减少细菌数量促进伤口愈合。比较本研究两组患者术后6个月与末次随访时肘关节的活动度，灌注引流组均优于单纯引流组，差异具有统计学意义。

参与的病例来自不同医疗组且病例数较少，故仍需更多前瞻性的随机对照临床研究。

综上所述，肘关节恐怖三联征患者术后放置灌注冲洗联合VSD，减少了肘关节腔内积血和坏死物质残留，减轻局部组织的炎症反应，促进组织愈合并缩短肘关节制动时间，使肘关节功能得到最大程度恢复，增加患者治疗满意度。