改良前外侧入路胫骨平台骨折开放复位内固定

王良铭，黄念来，张小路，吴世强，柯庆峰

（福建医科大学附属第二医院关节外科/创伤骨科，福建泉州362000）

胫骨平台为膝关节的重要承重结构，为骨折的好发部位，胫骨平台骨折好发于青壮年男性，可由直接或间接暴力所致。其中复杂胫骨平台骨折为胫骨平台骨折中最复杂、最严重的类型，主要为高能量致伤，可出现软组织损伤、胫骨平台内外侧分离、关节面塌陷及膝关节稳定装置破坏等复杂表现［1］。目前复杂胫骨平台骨折的治疗难度较大，其治疗在于恢复关节面平整及韧带完整性，保持膝关节活动［2］。切开复位内固定是复杂胫骨平台骨折的首选治疗方式，但目前有关手术入路的选择缺乏统一标准。理想的手术入路不仅能够直接显露骨折部位，便于术中骨折复位及内固定物置入，且能降低并发症风险［3］。传统前外侧切开复位内固定虽可起到不错的效果，但术中需广泛切开暴露软组织，增加胫骨平台骨折面积，增加创伤性关节炎的发生。吴楚等［4］研究认为，复杂胫骨平台骨折经前外侧入路无法充分显露骨折块，固定效果不甚理想。近年来有研究表明［5］，改良前外侧入路能够充分显露胫骨平台骨折面，在直视下复位，取得了良好的效果。本研究主要探讨改良前外侧入路在复杂胫骨平台骨折的可行性。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合胫骨平台骨折诊断标准，为SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折［6］；（2）有手术适应证，接受钢板螺钉内固定；（3）凝血功能正常；（4）年龄23～65岁。

排除标准：（1）合并患侧下肢血管、神经损伤；（2）严重原发性疾病，存在其他手术禁忌证；（3）膝关节骨性关节炎或其他膝关节疾病；（4）开放性胫骨平台骨折，病理性骨折。

1.2 一般资料

回顾性分析2014年1月～2018年1月在本院接受治疗的120例胫骨平台骨折患者的临床资料，所有患者依据入院先后顺序，其中，2014年1月～2016年3月的60例患者为传统组，2016年4月～2018年1月的60例患者为改良组，两组患者术前一般资料见表1，两组一般资料的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究均得到患者知情同意，且经过医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术方法

改良组：切口于膝关节后外侧关节上5 cm处开始，于肱二头肌肌腱延伸至远端，于腓骨小头处向前横形，使其弧形跨过Gerdy结节，至胫骨结节外侧1 cm，并向远端延伸，全长约15 cm（图1c）。将髁胫束背侧面切开，在Gerdy结节处将远端纤维束分离。膝关节保持屈曲位，于腓骨小头上方向后剥离髂胫束。将外侧关节囊及半月板下方和胫骨平台间板胫韧带切开，将外侧半月板抬高。将外侧副韧带及腘肌腱向后牵拉，将下肢伸直牵拉，使膝关节内旋、内翻，清晰暴露胫骨平台骨折面（图1d）。后外侧劈裂骨折于外侧副韧带下方放置复位钳，夹住胫骨平台前后缘，取克氏针临时固定。后外侧压缩骨折将塌陷骨折块撬起，并给予植骨术。拍摄膝关节正侧位X线片，取外侧胫骨近端锁定加压钢板进行固定，尽可能将钢板边缘置于胫骨平台的后方、上方。并修复半月板胫韧带，修复外侧关节囊结构及筋膜，关闭切口。

传统组：选择传统前外侧入路，于股骨外上髁至腓骨头及Gerdy结节取弧形切口，切口在膝关节外侧偏前方位置，骨折复位与内固定方法同改良组。两组术后均进行抗感染及康复锻炼。

1.4 观察指标

记录两组患者围手术期资料。采用0°位内翻应力试验、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、美国纽约特种外科医院（Hospital for Special Surgery,HSS）评分［7］和膝关节伸屈活动度（range of motion,ROM）评价临床效果。行影像检查，骨折复位分为3级：优秀复位：完全解剖复位；良好复位：胫骨力线改变＜2°，关节面移位＜2 mm；不良复位（可）：胫骨力线改变≥2°，关节面移位≥2 mm。测量胫骨平台角（tibial plateau angle,TPA）、胫骨平台后倾角（posterior tibial slope,PTS）。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利手术，术中无血管、神经、韧带损伤等严重并发症。两组患者围手术期资料见表2。改良组手术时间、术中出血量均显著优于传统组（P＜0.05），改良组拆线时间较传统组长（P＜0.05），但是，两组切口长度的差异无统计学意义（P＞0.05）。切口愈合情况，改良组60例中，甲级愈合56例，乙组愈合3例，丙级愈合1例；传统组60例中，甲级愈合55例，乙组愈合4例，丙级愈合1例；两组间差异无统计学意义（P=0.735）。两组术后均无深部感染、症状性血栓等早期严重并发症发生。

表2 两组围手术期情况（±s）与比较

表2 两组围手术期情况（±s）与比较

images/BZ_18_1333_592_1619_666.pngimages/BZ_18_1619_592_1880_666.pngimages/BZ_18_1880_592_2170_666.pngimages/BZ_18_2170_592_2311_666.pngimages/BZ_18_1333_741_1619_816.pngimages/BZ_18_1619_741_1880_816.pngimages/BZ_18_1880_741_2170_816.pngimages/BZ_18_2170_741_2311_816.pngimages/BZ_18_1333_891_1619_965.png手术时间（min）切口长度（cm）images/BZ_18_1619_891_1880_965.png108.64±13.27 15.03±1.49images/BZ_18_1880_891_2170_965.png123.08±16.49 14.49±1.68images/BZ_18_2170_891_2311_965.png＜0.001 0.065

2.2 随访结果

两组患者随访12～18个月，平均（15.02±0.78）个月。随访过程中，两组患者均未发生再损伤，患肢肿痛加重、不能行走等严重事件，均无再次手术者，改良组发生膝关节僵直1例，传统组发生膝关节伸直3例。

两组患者随访资料见表3，改良组开始下地行走时间和完全负重活动时间均显著早于传统组（P＜0.05）。两组患者术后即刻与术后12个月0°位内翻试验结果无变化（P＞0.05），相应时点两组内翻试验结果的差异均无统计学意义（P＞0.05）。与术后3个月相比，术后12个月时两组患者VAS评分显著下降（P＜0.05），而HSS评分和膝伸屈ROM均显著增加（P＜0.05）；相应时间点，改良组的VAS和HSS评分，以及ROM均显著优于传统组（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果与比较

末次随访时，改良组下蹲活动受限2例，而传统组4例；改良组跛行5例，而传统组2例。两组患者均无明显患肢畸形。

2.3 影像评估

影像评估结果见表4。术后影像显示，改良组的骨折复位质量评级显著优于传统组（P＜0.05），改良组骨折愈合时间显著早于传统组（P＜0.05）。与术后1周相比，末次随访时改良组的TPA和PAS无显著改变（P＞0.05）；而传统组末次随访时TPA较术后1周时减小，末次随访时PTS较术后1周增加，但差异无统计学意义（P＞0.05）。相应时间点，改良组的TPA和PTS均显著优于传统组（P＜0.05）。

表4 两组患者影像测量结果与比较

至末次随访时，两组患者骨折均愈合，均无内固定物松动、断裂或移位。改良组的典型影像见图1。

图1 患者，男，47岁，因车祸致左胫骨平台骨折，选择改良前外侧入路和前内侧入路双型钢板固定 1a,1b:术前正侧位X线片显示左胫骨平台骨折，Schatzker分型V型 1c:术中经改良外侧切口显露胫骨外侧平台骨折 1d:改良外侧切口术后瘢痕外观图 1e,1f:术后第1 d正侧位X线片示骨折对位对线良好，关节面平整，内固定位置满意术中改良外侧切口所见 1g,1h:术后6个月正侧位X线片提示骨折未见复位丢失，骨折已愈合

3 讨论

复杂胫骨平台骨折为特殊类型的关节内骨折，临床处理难度较大。目前保守治疗仅适用于少数无法耐受手术或不完全骨折患者，复杂的胫骨平台骨折主张手术内固定治疗。

但有关手术入路的选择尚无统一标准，既往临床多选择前外侧入路，其操作简单，对关节的稳定性较好［8］。但传统前外侧入路无法直接显露复杂胫骨平台骨折骨折块。尽管后外侧入路治疗胫骨平台骨折的内固定稳定性好，但其局部解剖结构较复杂，且视野范围狭窄，可能损伤重要的解剖结构，效果可能有限。

改良前外侧入路通过改良切口及扩张，较常规入路偏向后上方，屈曲膝关节能够将外侧副韧带松弛，内翻及内旋膝关节能够充分暴露胫骨外侧平台。此手术入路可在直视下进行胫骨平台复位，并尽可能的减少对软组织的剥离，能够保护膝关节后外侧韧带结构及骨折周围血运。对于内侧及后侧平台骨折，改良前外侧入路能够适当的扩大剥离，且无需截断腓骨头，不增加其他创伤，保护血管神经［9］。胫骨平台骨折移位明显，破坏严重，需坚强内固定，恢复膝关节稳定性。

本研究结果显示，改良组手术时间相对较少，可能与改良前外侧入路能够在直视下操作，利于骨折块的固定，且可充分显露骨折部位，固定空间较大，从而明显缩短手术时间有关。另外改良前外侧入路对重要的软组织、血管及神经的影响较少，且无需打断腓骨小头，创伤相对较小，因此出血更少，可利于术后的恢复。改良组术后拆线时间较传统组长，但两组切口长度及切口愈合无显著差异。同时本研究结果显示，改良组下地行走时间、完全负重活动时间、骨折愈合时间相对较早，且术后VAS评分、膝关节功能评分及膝伸屈ROM明显高于传统组，改良组骨折复位质量评价和胫骨平台TPA和PTS改善更为明显，考虑与改良前外侧入路对周围软组织的破坏较少，骨折端的血供良好，能够利于术后早期功能锻炼，刺激骨折的愈合有关。

胫骨平台为松质骨，无法绝对恢复关节面平滑，加上软骨的再生能力较低，后期关节稳定性较差或常遗留骨关节炎变化，且过早负重容易导致胫骨外髁或内髁塌陷，发生畸形愈合。有关研究报道，膝关节僵硬是胫骨平台骨折术后常见并发症之一［10］。本研究结果显示，两组均无创伤后关节炎发生，均有少数患者发生膝关节僵直，改良组并发症发生率略低于传统组，但组间无显著差异。

综上所述，改良前外侧入路显露充分，在直视下准确复位，能够尽早进行功能锻炼，术后膝关节功能恢复满意。