三种骨移植物填充复杂胫骨平台骨折骨缺损比较

汪建军，代胡明，经保生

（安庆市立医院骨科，安徽安庆246003）

由于复杂胫骨平台骨折常伴骨移位、关节面破坏、松质骨压缩等，术中常需行植骨以预防或减少术后关节面塌陷，且多认为自体骨植骨是最适宜的植骨材料。但由于自体骨植骨的来源有限且可能存在供区并发症，其临床应用具有一定的局限性［1］。本研究比较分析了双切口锁定钢板术中不同骨修复材料植骨对复杂胫骨平台骨折患者的影响，旨在为临床植骨材料的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）新鲜骨折，且具有明确外伤史；（2）术前经X线片、CT和MRI等影像学检查确诊为SchatzkerⅣ-Ⅵ型复杂胫骨平台骨折；（3）骨折前关节活动功能正常；（4）年龄＞18岁且＜70岁。

排除标准：（1）开放性骨折；（2）病理性骨折或骨折时间＞3周的陈旧性骨折；（3）合并同侧股骨远端骨折、髌骨骨折等其他部位骨折者；（4）骨折局部急性或慢性骨髓炎、化脓性关节炎者；（5）因体质因素或合并消耗性疾病等不宜行手术治疗者。

1.2 一般资料

回顾分析2016年3月～2018年3月本院收治的复杂胫骨平台骨折患者的临床资料，共92例患者符合上述标准，纳入本研究，依据术前医患沟通结果将患者分为三组，三组患者术前一般资料见表1，三组患者在性别构成、年龄、伤因、损伤至手术时间和骨折类型的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意书。

表1 三组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

采用全麻或硬膜外麻醉，仰卧，取屈膝45°位。建立患肢前外侧以及后内侧有限切口，充分显露骨折端。在C型臂X线机透视下，复位较大骨折块，直视下撬拨复位塌陷的胫骨平台关节面，克氏针临时固定。自体骨组取髂前上棘外侧骨板及其下方自体松质骨，异体骨组取组织库提供的低温冻干、灭菌条状同种异体骨，人工骨组采用北京鑫康辰医学科技发展有限公司的仿生骨修复材料，依据骨缺损情况修剪后，填充于关节面下缺损处，充分填实。经C型臂X线机透视确认复位满意后，内侧以“T”型钢板进行固定，前外侧沿原切口以经皮微创技术使用锁定钢板固定。

术后处理：术后患肢抬高，使用抗生素1 d。切口加压包扎3 d，并以弹力绷带固定7～10 d。以X线片复查显示交界区域内骨小梁形成为负重依据。

1.4 评价指标

采用下地行走时间、完全负重活动时间、膝关节伸屈活动度（range of motion,ROM）、美国纽约特种外科医院（Hospital for Special Surgery,HSS）膝评分和Rasmussen评分评价临床效果［2］。行影像检查，采用Rasmussen评分评价骨折复位质量，测量胫骨平台角（tibial plateau angle,TPA）、胫骨平台后倾角（posterior tibial slope,PTS），观察关节面塌陷深度＞1.5 mm的发生情况和内固定物改变。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

三组均顺利完成手术，术中均无血管及神经损伤。三组围手术期资料见表2。自体骨组术中出血量及手术时间多于异体骨和人工骨组（P＜0.05），但异体骨组与人工骨组间上述两指标的差异无统计学意义（P＞0.05）；三组间术后引流量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。自体骨组术后并发症主要为供区疼痛不适，发生率为19.35%（6/31）；异体骨组主要为伤口渗液和排斥反应，分别为伤口渗液14.71%（5/34）、伤口延迟愈合2.94%（1/34）和排异反应11.76%（4/34）；人工骨组仅3.70%（1/27）患者伤口渗液。上述并发症经相应处理，均未引发严重不良后果。

表2 三组围手术期情况（±s）与比较

表2 三组围手术期情况（±s）与比较

注：与自体骨组比较，*P＜0.05

images/BZ_14_240_415_624_481.png术中出血量（ml）术后引流量（ml）images/BZ_14_624_415_986_481.png251.59±50.32 141.02±40.13images/BZ_14_986_415_1444_481.png226.85±52.64*145.85±43.69images/BZ_14_1444_415_1926_481.png218.01±46.62*138.22±36.75images/BZ_14_1926_415_2311_481.pngimages/BZ_14_240_548_624_614.pngimages/BZ_14_624_548_986_614.pngimages/BZ_14_986_548_1444_614.pngimages/BZ_14_1444_548_1926_614.pngimages/BZ_14_1926_548_2311_614.png0.041 0.506

2.2 随访结果

三组患者随访12～24个月，平均（13.69±1.44）个月。三组患者随访资料见表3，三组患者在开始下地行走时间、完全负重活动时间、ROM、HSS评分和Rasmussen评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 三组患者随访结果（±s）与比较

表3 三组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_14_240_1175_703_1240.png下地行走时间（d）images/BZ_14_703_1175_939_1240.pngimages/BZ_14_939_1175_1335_1240.png30.12±3.55images/BZ_14_1335_1175_1732_1240.png30.51±3.49images/BZ_14_1732_1175_2129_1240.png28.92±3.14images/BZ_14_2129_1175_2311_1240.pngimages/BZ_14_240_1306_703_1892.pngimages/BZ_14_703_1306_939_1892.png0.089images/BZ_14_939_1306_1335_1892.pngimages/BZ_14_1335_1306_1732_1892.pngimages/BZ_14_1732_1306_2129_1892.pngimages/BZ_14_2129_1306_2311_1892.png

随访期间，三组患者均未发生再损伤、患肢疼痛加重和患肢畸形等严重不良事件，均无再次手术者。

2.3 影像学评估

术后影像学评估测量结果见表4。三组患者间Rasmussen评分、TPA角和PTS角的差异均无统计学意义（P＞0.05）。至末次随访时，所有患者骨折均骨性愈合。术后3～6个月填充材料均逐步降解并出现宿主骨替代现象，术后12个月时骨替代基本完成。至末次随访时，关节面塌陷的发生，自体骨组为12.90%（4/31）、异体骨组14.71%（5/34）、人工骨组术3.70%（1/27），自体骨与异体骨组间差异无统计学意义（P=0.870），人工骨组显著低于自体骨组与异体骨组（P=0.036；P=0.014）。三组患者均无内固定物松动、断裂者。

表4 三组患者术后影像测量结果（±s）与比较

表4 三组患者术后影像测量结果（±s）与比较

images/BZ_14_240_2482_603_2547.pngRasmussen评分（分）PTS（°）images/BZ_14_603_2482_1056_2547.png12.63±2.24 10.62±2.51images/BZ_14_1056_2482_1516_2547.png11.91±2.12 11.01±3.22images/BZ_14_1516_2482_1991_2547.png13.09±2.41 10.03±2.24images/BZ_14_1991_2482_2311_2547.pngimages/BZ_14_240_2612_603_2677.pngimages/BZ_14_603_2612_1056_2677.pngimages/BZ_14_1056_2612_1516_2677.pngimages/BZ_14_1516_2612_1991_2677.pngimages/BZ_14_1991_2612_2311_2677.png0.989 0.982

3 讨论

由于胫骨平台多为松质骨，复杂胫骨平台骨折往往伴有软骨下骨压缩或关节面塌陷，术中撬拔复位关节面后其下方仍留有骨缺损腔，需采用植骨材料填充以预防关节面塌陷［3］。但受条件限制或骨修复材料自身缺陷等影响，在植骨术中选择何种骨修复材料仍存在不同意见。

本研究中，自体骨组采用自体髂骨植骨主要表现为供区不适或疼痛，而异体骨组更容易发生持续性伤口渗液及排斥反应；人工骨组则较好地避免了上述问题，认为人工骨可能是一种较为理想的植骨充填材料。自体骨具有自身成骨作用，无免疫排斥作用；同种异体骨虽来源较广，但不具备自身成骨作用，导致骨折愈合相对缓慢，且供体年龄可能影响骨诱导性［4］。含钙、磷等仿生骨修复材料的奥邦是基于“分子生物相容学”研发的人工骨修复材料，因具有与天然骨基质相似的材质及微观结构，同时兼具仿生三维空间构相、骨生物诱导性以及生物降解与新骨生长速率匹配三大特征，能够为骨细胞及骨组织新生提供良好的微结构空间，可有效避免上述问题［5］。

图1 患者，女，54岁，左侧胫骨平台骨折，采用双切口锁定钢板结合仿生人工骨修复材料修复术治疗 1a,1b:术前正侧位X线片显示Ⅳ型胫骨平台骨折 1c,1d:术前CT三维重建显示Ⅳ型胫骨平台骨折，胫骨外侧平台后侧塌陷 1e,1f:术后即刻X线片显示关节面与关节外骨折均达到解剖复位，胫骨力线恢复正常，双钢板固定稳定 1g,1h:术后12个月正侧位X线片显示胫骨关节面复位维持良好，下肢力线正常，骨折已愈合

关节面塌陷程度直接影响胫骨平台骨折患者术后关节功能康复，且以植骨术填补关节面塌陷对内固定效果及关节面解剖复位具有积极作用［6］。本研究中，在关节面塌陷方面，人工骨组表现出一定优势。ROM、HSS评分显示，人工骨组虽与自体骨组及异体骨组差异无统计学意义，但仍表现出升高趋势，推测人工骨修复材料植骨可能更有利于避免关节面塌陷。考虑为复杂胫骨平台骨折患者的骨缺损区并不规则，应用仿生骨修复材料能够研磨成小颗粒而充分充填骨缺损残腔，且其具备良好生物相容性、骨传导性以及骨诱导性，为骨生长及缺损修复创造有利条件［7］。

综上所述，不同骨修复材料治疗复杂胫骨平台骨折疗效相当，但相比于自体髂骨植骨及同种异体骨植骨而言，仿生人工骨修复材料植骨无额外创伤或免疫排斥反应，具有较好的应用前景，但术后需警惕相邻节段不稳。