两种松解技术镜下治疗内侧半月板后角损伤

华 强，张 瑞，雷鸣鸣，温呈洪，钱文多

（成都体育学院附属体育医院运动医学关节镜科，四川成都610041）

内侧半月板后角是膝关节半月板的一个常见撕裂部位，膝关节镜下对撕裂的内侧半月板后角进行修复缝合已得到国内外医师的认可。但在处理一些合并有膝内侧间隙狭窄的内侧半月板后角撕裂的患者时，内侧关节间隙难以打开，导致内侧半月板后角区域的视野难以完全显示，常规的膝关节镜入路进行操作，势必会增加内侧半月板后角处的病损遗露，以及医源性的关节软骨损伤的可能［1-2］。有学者借鉴人工膝关节置换手术中应用内侧副韧带（medial collateral ligament,MCL）松解技术平衡膝内外侧间隙的经验，探索松解MCL的部分纤维束，增加膝内侧间隙，常用的松解技术有由外向内和由内向外两种［3，4］。本研究采取上述两种不同的MCL松解技术，对本科室在2016年01月～2018年06月收治的膝内侧间隙狭窄的内侧半月板后角撕裂患者行关节镜手术治疗，将相关资料进行对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）单纯内侧半月板后角撕裂；（2）年龄≤60岁；（3）术中需行MCL松解。

排除标准：（1）镜下发现股骨内侧髁及内侧胫骨平台软骨损伤，Outerbridge分级≥3 级［5］；（2）合并膝关节其他炎性关节病；（3）合并膝关节其他损伤。

1.2 一般资料

2016年01月～2018年06月，共56例患者符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果将患者分为两组。两组患者术前一般资料见表1，两组患者在性别、年龄、膝别及病程的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料（±s）与比较

表1 两组患者术前一般资料（±s）与比较

images/BZ_8_1326_519_1614_595.pngimages/BZ_8_1614_519_1887_595.pngimages/BZ_8_1887_519_2204_595.pngimages/BZ_8_2204_519_2311_595.pngimages/BZ_8_1326_671_1614_748.pngimages/BZ_8_1614_671_1887_748.pngimages/BZ_8_1887_671_2204_748.pngimages/BZ_8_2204_671_2311_748.pngimages/BZ_8_1326_824_1614_901.png性别（例，男/女）侧别（例，左/右）images/BZ_8_1614_824_1887_901.png11/15 14/12images/BZ_8_1887_824_2204_901.png12/18 16/14images/BZ_8_2204_824_2311_901.png0.861 0.969

1.3 手术方法

两组患者均采用仰卧体位，术侧大腿根部外侧放置固定挡托，足部远端放置固定挡托。首先建立常规膝前外侧入路行膝关节腔常规探查，然后建立常规膝前内侧入路，用探勾探查膝内侧半月板体部及后角。若在膝关节标准外翻位置下，遇到膝内侧“紧绷”的感觉，股骨内侧髁与胫骨内侧平台之间狭窄，探勾无法探查内侧半月板后角。

外-内组：关节镜监视下，用5 ml的空针头从内侧半月板体部或体部偏后的位置（内侧半月板后2/3的位置）刺入，同时助手外翻膝关节，当内侧绷紧的感觉在释放时，空针头不要拔出皮肤并进行由外向内的连续穿刺操作，直至镜下发现内侧关节间隙增大，视野中发现内侧半月板后角位置即可，见图1。

图1 患者，男性，26岁，内侧半月板后角损伤 1a:术前MRI矢状面示内侧半月板后角部高信号影 1b:术中用5 ml的空针头从内侧半月板体部或体部偏后的位置由外向内多点穿刺松解MCL 1c:用探勾探查，发现内侧半月板后角近滑膜缘长纵裂，采用Fast-Fix360行半月板缝合术 1d:术后1年MRI矢状面显示内侧半月板后角损伤已愈合，胫骨平台软骨轻度退变

内-外组：在关节镜监视下，用MM-Ⅱ半月板外内缝合套装（Smith & Nephew），由常规膝前内侧入路进入，在内侧半月板体部上方进行多次穿刺，直到内侧关节间隙增大，通常伴随着爆裂声或张开感，视野中发现内侧半月板后角位置即可（图2）。

图2 患者，男，31岁，内侧半月板后角损伤 2a:术前MRI示内侧半月板后角部胫骨面高信号影 2b:用MM-Ⅱ半月板外内缝合套装（Smith & Nephew）由内向外多点穿刺松解内侧半月板体部上方深层的MCL 2c:用探勾探查，发现内侧半月板后角近滑膜缘长纵裂，采用Fast-Fix360行半月板缝合术 2d:术后1年MRI示内侧半月板后角损伤已愈合，软骨无明显退变

两组患者镜下探及损伤的内侧半月板后角后，用关节镜器械（Smith & Nephew）对损伤的内侧半月板后角进行修整成形处理。最后用探勾探查评估修整成形后的半月板稳定性，若稳定性不佳可采取（施乐辉）全内半月板360缝合系统（Fast-Fix360）进行缝合处理。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、外翻应力试验和膝关节功能Lysholm评分评价临床效果［7］。行膝关节MRI检查，参照Henning等［8］的标准评价半月板愈合，采用Outbridge评级评定软骨退变情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

56例患者均顺利完成手术，术中均未出现腘血管损伤、股骨骨折等情况。两组患者围手术期资料见表2。外-内组的手术总时间显著少于内-外组 （P＜0.05），外-内组的松解操作时间显著少于内-外组（P＜0.05）。外-内组的术后局部持续疼痛时间显著长于内-外组 （P＜0.05）。两组患者内侧半月板后角破裂类型的差异无统计学意义（P＞0.05），两组半月板手术方式的差异无统计学意义（P＞0.05）。术中松解前0°外翻应力试验两组差异无统计学意义（P＞0.05），术中松解后，外-内组的内侧松弛度显著大于内-外组（P＜0.05）。术后4周，两组0°外翻应力试验均恢复至松解前状态，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者围手术期资料与比较

术后均未出现膝关节腔感染、下肢深静脉血栓形成等并发症。手术切口均甲级愈合。MCL松解相关并发症，外-内组出现隐神经损伤3例（11.54%），大隐静脉损伤5例（19.23%），局部皮肤感染3例（11.54%）；而内-外组仅出现1例大隐静脉损伤（3.33%）；两组间并发症发生率的差异有统计学意义（P＜0.001）。

2.2 随访结果

两组患者随访12～18个月，平均（15.16±2.12）个月。两组随访资料见表3。两组患者开始行走时间和完全负重活动时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前相比较，末次随访时两组患者活动时VAS评分显著下降（P＜0.05），而Lysholm评分比较显著增加（P＜0.05）；相应时间点，两组间活动时VAS评分和Lysholm评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_10_240_614_749_685.png开始行走时间（周）images/BZ_10_749_614_982_685.pngimages/BZ_10_982_614_1437_685.png2.92±1.60images/BZ_10_1437_614_1979_685.png2.90±1.67images/BZ_10_1979_614_2311_685.pngimages/BZ_10_240_755_749_1251.pngimages/BZ_10_749_755_982_1251.png0.958images/BZ_10_982_755_1437_1251.pngimages/BZ_10_1437_755_1979_1251.pngimages/BZ_10_1979_755_2311_1251.png

2.3 影像评估

末次随访时膝MRI复查检查显示半月板缝合患者半月板愈合和内侧室股骨髁与胫骨平台软骨退变情况见表4。两组患者半月板愈合程度的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者内侧室股骨髁与胫骨平台软骨退变程度差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组患者影像测量结果［例（%）］与比较

3 讨论

内侧半月板后角位置在膝关节内十分隐匿，尤其对于一些内侧间隙狭窄的膝关节，内侧半月板后角在镜下难以显露。早期通过助手、大腿固定支架等方式将膝外翻、胫骨外旋来显露内侧半月板后角，但因手法操作难以精准控制力度，过度的外翻膝极易造成医源性周围结构损伤。Ahn等［9］通过建立额外的后内侧关节镜入路来暴露内侧半月板后角，进而对其进行修复，术后取得不错的疗效，但额外的手术入路势必增加创伤，且并不一定有利于手术操作，不适应于经验欠缺的医师。MCL松解技术来源于人工膝关节置换术中平衡膝内外侧间隙的经验，关节镜医师探索在膝关节镜手术中松解MCL部分纤维束，增加膝内侧间隙，以获得内侧半月板后角的镜下视野及操作空间，目前临床上常用的MCL松解技术有由外向内和由内向外两种。

早在2004年，Agneskirchner等［10］报道使用空针头经皮肤由外向内多点穿刺内侧关节囊韧带来增加膝内侧关节间隙暴露内侧半月板后角，以便于镜下对损伤的内侧半月板后角进行处理。但常规由外向内松解MCL技术常会累及深、浅两层MCL及半月板组织，多点穿刺势必造成其损伤。于是朱威宏等［2］将松解部位转移至MCL胫骨止点处，同样采取经皮肤由外向内多点穿刺松解，治疗32例膝内侧间室紧张的内侧半月板后角撕裂患者，术后膝关节功能良好。尽管众多学者对由外向内的技术进行改良操作，但经皮穿刺引起的局部感染，周围结构损伤（大隐静脉、隐神经等）及术后局部持续性疼痛的风险仍然是无法规避的［11］，但该技术操作相对简单，对于初学关节镜医师尤为实用。

解剖上深、浅两层MCL的差异导致其功能上存在一定差别，有研究显示深层MCL功能较浅层次要，松解之后既可扩大内侧间隙空间，又可最大程度的保留膝内侧稳定性，对膝关节功能影响较小［12，13］，因此理论上单独松解深层MCL即可有效增加膝内侧关节间隙，又减少对膝的损伤。2014年Javidan等［14］报道了全镜下用香蕉刀由内向外切割松解深层MCL，松解后膝内侧间隙明显增加，操作迅速，但香蕉刀为锐性刀片，镜下操作进出困难，而且极易造成关节内板胫韧带、半月板及其他周围结构损伤。为解决使用香蕉刀引起手术风险，作者使用MM-Ⅱ半月板外内缝合套装（Smith & Nephew）替代香蕉刀，在全镜下由内向外的多点针刺松解深层MCL，术中明显扩大了内侧间隙空间，充分暴露内侧半月板后角，操作安全、有效。但该技术为全镜下操作，对术者关节镜基础要求相对较高，有一定的学习曲线。

综上所述，关节镜下由外向内和由内向外两种松解MCL技术均能有效的扩大膝内侧关节间隙，便于处理合并膝关节内侧间隙狭窄的内侧半月板后角撕裂，术后近期疗效满意。但由于本研究样本量较少，随访时间较短，且是回顾性研究，长期随访结果有待进一步研究。