顺行髓内钉与钢板固定股骨远端关节外骨折比较

陈洪强，刘 炯，陈德斌，吴德伟，吴西智，叶 赟

（贵阳市第四人民医院创伤骨科，贵州贵阳550003）

股骨远端骨折发病率为0.01%，占所有股骨骨折的4%～7%［1］。针对股骨远端AO分型A1、A2型骨折，目前临床上最常用的手术方法有两种：锁定钢板和逆行髓内钉固定。锁定钢板内固定为偏心固定且需要切开复位，术后骨折不愈合及断板的发生率较高［2］。逆行髓内钉固定需要经过膝关节软骨面，骨折愈合后取内固定常再次损伤膝关节软骨，临床上争论比较大。而闭合复位顺行髓内钉结合阻挡钉技术治疗股骨远端骨折逐渐应用于临床，并取得良好的治疗效果。本文回顾性分析本院2016年1月～2019年1月收治的50例股骨远端骨折患者的临床资料，比较顺行髓内钉与钢板治疗股骨远端骨折的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1） 确诊为股骨远端AO分型33-A1、33-A2型骨折；（2）患者年龄＞16岁，骨骺已闭合。

排除标准：（1）股骨远端AO分型B型、C型骨折；（2）开放性骨折、病理性骨折；（3）合并血管、神经损伤；（4）依从性差，不能充分配合的患者。

1.2 一般资料

2016年1月～2019年1月本院收治股骨远端骨折患者，共50例患者符合上述标准，纳入本研究。术前随机将患者分为两组。两组患者术前资料见表1，两组患者在性别构成、年龄、体重指数、损伤至手术时间、骨折类型、损伤原因和合并伤的差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均知情同意并签署知情同意书，并通过医院伦理委员会的批准。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术方法

髓内钉组：患者麻醉生效后仰卧于牵引手术床上，于大转子行切口，顺行置入导针、扩髓，根据阻挡钉锐角原理，于远骨折端骨折线与股骨髓腔中轴夹角的锐角处垂直骨干置1枚阻挡钉（Poller钉），以预防骨折内外成角，需要放置在骨折端皮质较少的一侧［4］；放置阻挡钉最佳的位置是：骨折线以远1 cm，距离髓腔中线6～7 mm［5］；侧位透视观察骨折远端是否向后成角，如向后成角则需要在远骨折端近髓腔中线垂直中轴线再置1枚阻挡钉纠正向后成角；阻挡钉可以在扩髓前置入，也可以在髓内钉放置后发现骨折复位不佳后再置入；阻挡钉放置完成后顺导针插入股骨交锁髓内钉，透视下调整髓内钉的位置，髓内钉的远端尽量靠近股骨远端关节面，以增加内固定的工作长度，然后依次锁入远端及近端髓内钉，锁钉完成固定，如图1所示。

图1 患者，男，38岁，右股骨远端骨折，行顺行髓内钉固定 1a,1b:术前正侧位X线片示股骨33-A2型骨折 1c,1d:术后正侧位X线片示阻挡钉位置良好

钢板组：采用股骨下段外侧切口，直视下复位骨折，维持骨折复位，于外侧放置股骨远端解剖钢板，从远、近侧逐步拧入螺钉，完成骨折固定。

患者术后均由麻醉科施行患肢髂筋膜阻滞麻醉，术后可持续镇痛24～48 h［6］。术后应用抗生素预防感染24 h，定期切口换药；配合髂筋膜阻滞，术后当日开始行膝关节主被动活动锻炼，踝泵运动；常规低分子肝素预防血栓；多模式镇痛。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。采用术后下地时间、完全负重活动时间、美国特殊外科医院（Hospital for Special Surgery,HSS）膝评分和膝关节伸屈活动度（range of motion,ROM）评价临床效果。行影像检查，测量术后残余骨折侧方移位、成角与短缩，观察骨折愈合与内固定物改变情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS20.0软件进行数据分析，计数资料以卡方检验；计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，术中均无神经、血管损伤等严重并发症。两组患者围手术期资料见表2，髓内钉组术中出血量明显少于（P＜0.05）钢板组，但手术时间及术中透视次数显著差于钢板组（P＜0.05）。髓内钉组24例患者手术切口均一期愈合，而钢板组26例中，2例术后切口出现浅表感染，经换药处理好治愈。两组病例均无下肢深静脉血栓形成。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_23_240_2271_557_2410.pngimages/BZ_23_557_2271_809_2410.pngimages/BZ_23_809_2271_1037_2410.pngimages/BZ_23_1037_2271_1210_2410.pngimages/BZ_23_240_2486_557_2562.pngimages/BZ_23_557_2486_809_2562.pngimages/BZ_23_809_2486_1037_2562.pngimages/BZ_23_1037_2486_1210_2562.pngimages/BZ_23_240_2638_557_2714.png手术时间（min）术中透视次数（次）术中失血量（ml）images/BZ_23_557_2638_809_2714.png82.00±3.30 60.12±5.28 188.13±3.01images/BZ_23_809_2638_1037_2714.png79.15±3.25 15.33±4.12 250.92±6.35images/BZ_23_1037_2638_1210_2714.png0.002＜0.001＜0.001

2.2 随访结果

两组患者随访12～36个月，平均（18.43±4.76）个月。随访过程中，髓内钉组1例术后出现阻挡钉松动退钉，骨折愈合后予以取出内固定，所有患者没有出现内固定断裂，骨折均愈合。钢板组1例术后内固定断裂，予再次手术钢板和植骨治疗，后期骨折愈合，此病例退出随访。

两组患者随访资料见表3，髓内钉组下地时间和完全负重时间明显优于钢板组（P＜0.05）。随术后时间推移，两组患者VAS评分显著减少（P＜0.05），HSS评分和膝关节伸屈ROM显著增加（P＜0.05），术后各时间点，两组VAS评分的差异无统计学意义（P＞0.05），术后各时间点，髓内钉组HSS评分均显著优于钢板组（P＜0.05），两组膝关节伸屈ROM在术后3个月差异无统计学意义（P＞0.05），但术后6、12个月时髓内钉组均明显优于钢板组（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_23_1341_1076_1703_1192.pngimages/BZ_23_1703_1076_1902_1192.pngimages/BZ_23_1902_1076_2132_1192.pngimages/BZ_23_2132_1076_2311_1192.pngimages/BZ_23_1341_1264_1703_1336.pngimages/BZ_23_1703_1264_1902_1336.png24.20±1.25images/BZ_23_1902_1264_2132_1336.png42.50±3.46images/BZ_23_2132_1264_2311_1336.png＜0.001images/BZ_23_1341_1408_1703_2417.png下地时间（d）HSS评分（分）images/BZ_23_1703_1408_2207_2417.pngimages/BZ_23_1902_1408_2406_2417.pngimages/BZ_23_2132_1408_2311_2417.png

2.3 影像评估

两组患者术后影像测量结果见表4。在残余侧方移位及残余成角移位上，髓内钉组差于钢板组（P＜0.05），而双侧股骨长度差异上髓内钉组优于钢板组。髓内钉组患者均达骨性愈合，钢板组除1例内固定断裂、骨不连外，其余患者均达骨折愈合。

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

images/BZ_23_1323_3015_1723_3131.pngimages/BZ_23_1723_3015_1921_3131.pngimages/BZ_23_1921_3015_2140_3131.pngimages/BZ_23_2140_3015_2311_3131.pngimages/BZ_23_1323_3197_1723_3263.png残余侧方移位（mm）双侧股骨长度差值（cm）images/BZ_23_1723_3197_1921_3263.png1.33±0.02 0.00±0.00images/BZ_23_1921_3197_2140_3263.png0.77±0.02 0.04±0.01images/BZ_23_2140_3197_2311_3263.png＜0.001＜0.001

3 讨论

长骨的骨干骨折通常可以通过髓内钉进行固定，但是髓内钉固定特别是远端髓腔膨大处有较高的侧方移位和骨折畸形愈合的风险。阻挡钉技术可以改善髓内钉固定骨折后的力学轴线和固定强度。通过阻挡技术可以协助复位，纠正侧方移位和成角畸形［7］。应用阻挡钉技术时可选用克氏针做临时的辅助复位措施，在纠正髓内钉位置后，通常需拔出克氏针，因此并不能提供后期的稳定性。而使用螺钉代替克氏针，并将螺钉留在原位，以起到后期对抗髓内钉移位的作用［8］。临床上对选择何种直径的阻挡钉目前并没有统一的标准，为了方便获取，同时也提供足够的力学强度，通常选用髓内钉的锁定钉作为阻挡钉材料，直径5.0 mm。放置阻挡钉最佳的位置是：骨折线以远1 cm，距离髓腔中线6～7 mm，根据阻挡钉锐角原理于远骨折端骨折线与髓腔中轴夹角的锐角处垂直骨干打入1枚阻挡钉（Poller钉）预防骨折内外成角，需要放置在骨折端皮质较少的一侧。较大的髓内钉进针点或者干骺端髓内钉尖端骨质储备较差的情况下需要增加阻挡钉的数目来获得足够的稳定性［9］。

锁定钢板的优势已经得到临床的广泛认可，锁定钢板为角度固定，对骨膜干扰小，不破坏血运，但用于股骨远端AO分型A1、A2型骨折，常常需要切开复位，原始血肿流失，钢板为偏心固定，存在应力遮挡，存在骨折不愈合、钢板断裂的风险。逆行髓内钉属于中轴固定，具有力学优势，且闭合复位保留原始血肿利于骨折愈合，但需经过关节腔，易损伤关节软骨，甚至交叉韧带，骨折愈合后取内固定需要再次打开关节腔［10］，同时逆行髓内钉固定股骨远端骨折存在骨折复位偏移、成角畸形的风险，往往也需要阻挡钉技术辅助。股骨远端髓腔大，由于内收肌群、腓肠肌、股四头肌的牵拉，其骨折端多存在成角、短缩、旋转移位等，易合并骨折畸形愈合、关节僵硬、膝关节创伤性关节炎、内外翻畸形等。同时逆行髓内钉治疗属于生物学固定技术，采用中心型固定方式，需阻挡钉技术辅助增加髓内钉的稳定性。闭合复位顺行髓内钉固定治疗股骨远端AO分型A1、A2型骨折，采用髓内中轴固定具有力学优势，且骨折闭合复位保留原始血肿利于骨折愈合，顺行进钉不损伤关节面，远端结合阻挡钉技术能纠正骨折力线，并增加内固定的稳定性，术后能早期锻炼膝，利于康复，符合目前快速康复的理念［11］。

综上所述，闭合复位顺行交锁髓内钉结合阻挡钉技术治疗股骨远端骨折，可以取得满意的疗效。是除钢板及逆行髓内钉治疗股骨远端骨折外的另一种选择。