股动脉穿刺介入治疗Angio-Seal血管闭合器应用并发症预测模型的构建与验证

闫鹤，郭玉清，周意明，张海泳

股动脉是脑血管和外周血管介入治疗最主要的血管入路[1]。股动脉穿刺术后穿刺口的处理对患者预后非常重要。一旦发生血肿、动静脉瘘或假性动脉瘤等并发症将会增加患者痛苦，降低患者对介入治疗效果的认可[2]。近年来，越来越多的经股动脉穿刺介入治疗采用Angio-Seal血管闭合器处理穿刺口。有研究报道，使用血管闭合器可以缩短患者卧床时间，减少穿刺并发症的发生[3]。研究显示，影响介入患者术后局部出血的风险主要包括患者身体因素、血管壁受损程度、凝血功能等[4]。国外文献报道，术后卧床4～6 h是安全的，并不增加并发症发生率[5]。目前，国内大多数医院要求患者术后卧床12～24 h[6-7]。长时间卧床会增加患者焦虑、腰背不适甚至尿潴留等风险。目前尚无针对使用Angio-Seal血管闭合器后发生穿刺并发症的预测模型。本研究旨在探讨股动脉穿刺后使用Angio-Seal血管闭合器发生并发症的危险因素，通过建立并发症发生的风险预测模型，更好地指导个体化临床护理。

1 对象与方法

1.1对象 纳入2017年3月至2019年12月因脑血管狭窄在我院住院行经股动脉脑血管造影和介入治疗患者611例；其中术后卧床4～6 h患者268例，术后卧床10～12 h患者343例。患者术后均采用Angio-Seal血管闭合器闭合穿刺口。发生穿刺相关并发症[8-9]33例，并发症发生率为5.4%。

1.2方法

1.2.1股动脉穿刺、闭合及护理 ①穿刺方法。在皮肤皱褶附近触摸股动脉搏动最强处，采取45°角进针，以股骨头中点至下缘之间为目标点进行穿刺。穿刺成功后采用标准Seldinger穿刺法置入鞘管。②股动脉闭合。Angio-Seal是利用原胶海绵和锚板对血管穿刺口进行封堵的血管闭合装置。使用时沿鞘管插入导丝，拔出鞘管后沿导丝送入定位鞘至喷血，前送1 cm后拔出鞘芯，送入内芯直至输送鞘完全插入。回撤内芯释放可吸收锚板。拔出内芯和定位鞘，送定位管使原胶海绵成型和锚板粘连，保持定位管拉力10 s。观察穿刺点无出血后包扎。③护理方法。术前由责任护士给予患者健康教育、心理护理等措施。术后卧床期间，定时巡视穿刺处情况，指导患者进行下肢制动，并协助进食、翻身、排便等生活护理。记录由手术结束到下地活动时间。

1.2.2资料收集方法 采集患者性别、年龄、BMI、高血压史、糖尿病史、外周动脉疾病史、吸烟史、卒中史等临床资料。采集患者血红蛋白、血小板、置入鞘管型号、术中活化凝血时间(ACT)、术后制动时间、是否使用低分子肝素等资料。术后30 d内穿刺处直径大于5 cm血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、腹膜后血肿者为发生穿刺相关并发症[8-9]。

1.2.3统计学方法 采用SPSS25.0和R4.02软件进行数据分析，行t检验、χ2检验，采用多因素Logistic回归分析建立预测模型，Nomogram列线图对回归模型进行可视化表达。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组一般资料比较 以是否发生穿刺相关并发症分组进行一般资料比较,具体见表1。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

2.2Logistic回归分析 以并发症为因变量(发生并发症=1，未发生=0)，以表1单因素分析中差异有统计学意义的5项作为自变量进行多因素Logistic回归分析。赋值：BMI，<24.0=1, 24.0～27.9=2，≥28.0=3;鞘管尺寸原值输入(型号为5 Fr、6 Fr、7 Fr、8 Fr )；ACT，≤130 s=1,131～260 s=2，≥261 s=3；低分子肝素，术后使用=1，未使用=0；制动时间，4～6 h=1，10～12 h=0。结果见表2。

表2 并发症多因素Logistic回归分析结果

2.3Nomogram分析 根据多因素Logistic回归分析构建的二元逻辑回归模型，应用R4.02软件进行Nomogram可视化表达。通过计算各因素不同数值对应的分值计算出总分，范围83～308分，对应的并发症发生风险为0.001～0.800。具体见图1。

图1 Angio-Seal血管闭合器并发症发生风险预测列线图

2.4ROC曲线分析 以多因素Logistic回归模型计算每例患者发生并发症的预测风险概率。以是否发生并发症为因变量，预测概率为自变量进行ROC曲线分析，结果显示曲线下面积(AUC)为0.864，95%CI0.826～0.883，敏感性72.7%，特异性88.2%。见图2。

图2 Angio-Seal血管闭合器并发症发生风险预测的ROC曲线

2.5模型验证 采取内部重复抽样(1 000次)的方法，对Nomogram进行验证。可见并发症发生率在0～0.4间模型准确度较满意。而当并发症发生率高于0.5时，模型预测值较实际发生概率相对低估。选取2020年1～6月于我院行经股动脉脑血管介入术后使用Angio-Seal血管闭合器闭合穿刺口的70例患者作为外部验证数据集，其中实际发生并发症3例。AUC为0.838，敏感性82.4%，特异性78.9%，校正曲线结果显示模型在外部数据中对并发症发生率大于4%时相对低估，但校准度与区分度尚可。

2.6决策曲线分析(Decision Curve Analysis，DCA) DCA显示，使用二元逻辑回归模型在出血风险0.02～0.81区间进行决策干预均可获得临床获益。见图3。

图3 Angio-Seal血管闭合器并发症发生风险的决策曲线

3 讨论

3.1建立股动脉穿刺后使用Angio-Seal风险预测模型的意义 随着复杂介入手术大量增加，Angio-Seal等血管闭合装置使用也随之增多。文献报道股动脉穿刺后使用Angio-Seal并发症发生率为5.6%～12.2%[10-11]。既往文献研究仅局限于卧床时间、危险因素的统计分析[12-13]，鲜有预测模型的建立。构建预测模型之后使用列线图的方法可以将模型预测概率可视化。结合DCA曲线方法进行决策，可以使医护根据模型预测结果采取预防和护理措施，主动避免并发症的发生，改善患者预后，提高患者的满意度及认可度。

3.2股动脉穿刺后使用Angio-Seal并发症相关危险因素

3.2.1BMI越大并发症风险越高 本研究显示BMI是并发症的独立危险因素。BMI≥28的患者并发症发生风险为BMI<24患者的4.370倍。分析原因可能为，BMI越大的患者，在穿刺过程中定位越困难，操作者往往仅能在腹壁皱褶以上触及动脉搏动，导致穿刺点更高，穿刺深度更深；术后压迫时不容易压到血管内口，而导致术后出血、假性动脉瘤的发生。而过厚的皮下脂肪、过深的穿刺深度，也使操作者不易完成有效按压，并且患者容易在卧床过程中发生固定绷带移位，从而影响压迫效果。国外文献报道BMI≥28.7、穿刺深度≥33 mm是导致股动脉穿刺并发症的独立危险因素[14]。因此护士在术前访视患者时需关注其BMI。对BMI过高的患者，建议操作者在穿刺过程中使用X线或超声引导法选择理想穿刺点。术后卧床制动过程中使用楔形靠枕辅助患者侧卧休息，减轻腰背不适，避免患者自己活动导致固定绷带移位。

3.2.2鞘管尺寸增加，ACT延长和术后抗凝增加并发症风险 本研究显示鞘管尺寸增加1Fr，并发症发生风险为2.087倍，与既往研究[4]报道结果一致。型号越小的鞘管，对动脉血管的损伤越小，术后压迫血管就相对容易，术后穿刺点并发症的发生率相对减少。本研究中发现ACT≥261 s发生并发症风险是ACT≤131 s的约14倍。术后使用低分子肝素患者并发症发生风险是不需抗凝患者的约5倍。过长的ACT会增加患者出血风险，延长穿刺口血痂形成时间。介入术中使用肝素来避免导管相关血栓是必须的，但研究报道使用血管闭合器的患者接受低分子肝素抗凝会增加出血风险[15]，与本研究结果一致。因此，对于术中ACT时间较长，术后需要继续抗凝治疗的患者，护士必须做好患者及家属的宣教工作，加强术后巡视和护理，严密观察穿刺处出血情况。

3.2.3制动时间延长可降低并发症风险 制动时间是并发症的独立危险因素。本研究显示，制动时间4～6 h发生并发症风险是制动10～12 h的8.753倍。尽管国外有Meta分析指出卧床6 h后下地活动不增加局部出血风险[16]，但是分析中的临床试验时间跨度较大，采用的鞘管尺寸、血管闭合方法、制动方式以及凝血功能监测标准等并不统一[17-18]。而国内研究大多认为卧床12 h是安全的[19-20]。因此，医护人员应根据患者的临床特点，评估出血危险因素，制定合理的术后卧床时间。在减少并发症的同时，减轻长时间卧床制动带来的痛苦。

3.3通过列线图和决策曲线指导临床决策 本研究通过分析611例使用Angio-Seal血管闭合装置患者的临床资料，校正多因素影响后得到BMI、低分子肝素、鞘管尺寸、ACT、制动时间是并发症发生的独立危险因素。以此构建列线图。ROC曲线显示列线图的预测能力较好(AUC=0.864，敏感性72.7%，特异性88.2%)。内部及外部验证模型准确度和区分度较好。DCA提示，对于Nomogram预测出血风险为0.02～0.81的患者进行临床干预均可产生获益，对临床工作具有一定指导意义。对于高BMI患者，在穿刺时应尽量使用满足手术需求的较小尺寸鞘管，并结合影像学引导，选择合适的穿刺点。同时提醒术者控制术中肝素用量，避免ACT时间过长。术后对于BMI、鞘管尺寸、ACT评分较高的患者，护士应积极与术者沟通，患者是否必须使用低分子肝素抗凝，合理延长患者的卧床时间。而对于低风险患者可减少平卧时间，让患者在4～6 h后开始下床活动[21]，但应严密观察，防止发生相关并发症。

综上所述，本研究尝试对股动脉穿刺后使用Angio-Seal血管闭合器发生并发症风险进行预测，并构建列线图，客观有效地证实了5项独立危险因素，并提出具有较好的预测效能和出血风险干预区间，作为临床护理的参照与依据。本研究的局限性在于样本中阳性率较低，而影响因素较多，可能存在一定的不确定性，有待多中心大样本的进一步研究验证。