下腔静脉放置冠状静脉窦电极“转弯处”——一种安全简便的房间隔穿刺新方法

褚庆民 吴辉 周小雄 王框 罗川晋 赵新军 李荣

房间隔穿刺术（transseptal puncture，TP）是一种心血管介入治疗的基本技能。众多介入手术（瓣膜介入术、心房颤动射频消融术及左心耳封堵术等）是否能顺利进行往往跟房间隔穿刺的位置相关，可见掌握TP的意义重大。临床TP方法众多，往往跟术者经验密切相关，初学者难以掌握穿刺技巧。虽然现在心腔内超声指导房间隔穿刺定位准确、安全性高［1］，但其费用昂贵，临床操作复杂，增加了患者的治疗费用和相关手术风险。如何能更好地使初学者掌握TP，安全简便地穿刺房间隔值得探讨。笔者介绍一种安全简便的方法，即根据下腔静脉放置冠状窦电极时特征性的定位标志“转弯处”，指导房间隔穿刺位置的判定，可以使初学者安全快捷地掌握TP。

1 临床资料

1. 1 研究对象

自2018年2月至2020年5月对广州中医药大学第一附属医院的124例患者进行204次TP，TP成功率为99.02%（202/204），无严重并发症发生。124例患者中心房颤动68例，左侧旁路穿间隔32例，左心房房性心动过速速18例，前乳头肌室性早搏2例，房室结折返性心动过速消融左侧后延伸3例，左心耳封堵1例。所收集的124例患者的冠状窦电极均从下腔静脉放置。

1. 2 操作方法

患者平卧位，穿刺右侧或左侧股静脉，我院常规先置入8 F短鞘管（起到预扩张和防止高位夹层风险的作用），确定穿刺成功后交换雅培医疗用品有限公司的Swarts-SL1长鞘管（型号406849），右前斜位（right anterior oblique，RAO）30°下沿长钢丝将SL 1长鞘管送入上腔静脉位置，止血阀指向5点钟方向，然后撤出钢丝，送入圣犹达医疗用品有限公司的BRK房间隔穿刺针（房穿针型号407200）至SL 1的鞘芯头端（注意不出头，一定在影像下透视看），同时使鞘管的止血阀和房穿针同轴指向5点钟方向（图1 A）。然后在前后位（anterior posterio，AP）或左前斜位（left anterior oblique，LAO）45°，建议采用LAO 45°下拉，这样跳跃至卵圆窝时最明显（图1 B），匀速下拉鞘管和房穿针，同时在下拉过程中时刻保持顺时针的力，务必使SL 1鞘管的头端指向5点钟方向，目的是头端可以跳入卵圆窝的中央（图1 C），同时跳跃征最明显。

1. 3 穿刺点定位

根据冠状窦电极“转弯处”定位房间隔的下部最低点（图2 A），无论在RAO 30°或RAO 45°下这个“转弯处”都是房间隔下部的最低点，跟体位关系不大，这样也就使初学者不必过于纠结角度问题。本团队研究观察证实，RAO下冠状窦开口［也就是冠状静脉窦（coronary sinus，CS）电极“转弯处”］的正上方约1个椎体高度正是主动脉根部（图2 B），这样也就明确了房间隔的前边界，房间隔的后边界可以参照右心房影，卵圆窝的正中央就是在冠状窦口（也就是CS电极“转弯处”）高1个椎体水平连线到右心房影后缘的中点处（图2 C），这样在穿刺过程中如果想偏前、偏后、偏下，都可以有感性的认识，而且临床过程中也易于操作。

图1 操作方法（Terumo TIG造影导管，型号RQ*5TIG110M，在无冠窦底部，前期造影证实） A. SL 1鞘管和房穿针同轴，在RAO 30°透视下，SL 1鞘管尖端指向脊柱方向；B. 在LAO 45°下，匀速下拉SL 1鞘管和房穿针，这样在跳入卵圆窝时“跳跃”现象最明显；C. 当SL 1鞘管和房穿针跳入卵圆窝时的位置，距离右心房底大约1个椎体

1. 4 TP

在充分认识了解冠状窦电极“转弯处”的路标指示作用后，只要我们尽量使冠状窦电极放置位置适当，充分暴露出“转弯处”，就可以根据冠状窦电极“转弯处”高1个椎体水平连线到右心房影后缘的中点处，即卵圆窝的中央也就是最佳穿刺点（图3 A），至于是RAO 30°或RAO 45°，或者是其他RAO的角度穿刺，无非就是卵圆窝展开面积的大小，对于我们穿刺角度和穿刺高度意义不大，这也就是此种方法穿刺快捷简便的重要原因。定好穿刺点后，轻轻上鞘管顶住房间隔出针或当患者左心房较小时（非心房颤动患者，常见于室上性心动过速患者）可不上鞘管顶住间隔直接出针即可，出针后常规推注对比剂（图3 B），了解针尖距离左心房顶的位置，之后固定房穿针推送SL 1鞘管使其远端盖住针尖即可。

图2 穿刺点定位（TIG导管，型号RH*5SP0061M在无冠窦底部，猪尾导管在上腔静脉） A. 在RAO 30°透视下，可见TIG造影导管处无冠窦、SL 1鞘管远端及右心房后缘的位置关系；B. 在上腔静脉造影，可见CS开口高1个椎体是主动脉根部的无冠窦；C. 清晰可见无冠窦和右心房后缘的位置，穿刺点可取无冠窦和右心房后缘连线的中点

1. 5 TP成功后鞘管的操作

TP成功后，造影了解距离左心房顶关系（图3 B），固定BRK房穿针，前送鞘管（图4 A），当房穿针距离左心房顶距离较大时可适当多送入鞘管，而当距离较小时应将鞘管前送，使鞘芯盖住房穿针尖即可，切勿多送，以免损伤左心房顶部。撤出TP针，送入长钢丝，顺钟向旋转鞘管，同时送入钢丝即可将钢丝送入左上肺（图4 B），当送入左上肺困难时可将钢丝送入右上肺。不建议将钢丝送入左下肺，因为会使钢丝在左心房产生“弧度”，前送鞘管时使前送力量在间隔部受阻，间隔受力方向指向左心房下部，不利于鞘管穿过左心房。对于此种情况，本团队建议有两种方法可以尝试：（1）将钢丝送入右上肺静脉，这样房间隔-钢丝-右上肺静脉近似成一条直线，SL 1鞘管推送时力在同一直线上，房间隔受力集中在穿刺点，容易穿过房间隔。（2）将钢丝送入左上肺静脉，将SL 1鞘管连同鞘芯退出到体外，将头端弧度用手掰直（轻柔，切勿暴力），目的是将头端弧度减小，出厂时SL 1鞘管弧度约为50°，再次送入SL 1鞘管时，当推送过房间隔时由于弯度减小，鞘芯指向左上肺静脉，用力推送时房间隔-钢丝-左上肺静脉近似一直线，同样道理房间隔受力集中在穿刺点，容易穿过房间隔。

1. 6 结果

图3 房间隔穿刺 A. 在RAO 30°下取CS“转弯处”高1个椎体即图中TIG导管与右心房后缘连线的中点进针；B. 在RAO 30°下房间隔房穿针入左心房后往房穿针内推注对比剂，可见对比剂线状喷出后打在左心房顶散开

图4 穿刺成功后鞘管的操作 A. 造影了解房穿针距离左心房顶距离之后，固定房穿针缓慢推进SL 1鞘管，使SL 1鞘管远端盖住房穿针针尖，然后撤出房穿针送入长钢丝；B. 将长钢丝送入左上肺静脉，推送SL 1鞘管至左上肺开口

124例患者的204次TP均采用上述方法的成功率为99.02%（202/204），对于左心耳封堵的偏后偏下、前乳头肌的偏前偏上和心房颤动消融的偏中央都可以穿刺自如，同时房间隔穿刺时间大大缩短，从上腔静脉下拉鞘管到鞘管过间隔平均耗时1 min，而且也避免了对穿刺体位及穿刺角度的“硬性”要求，既往多是过分强调机头体位如RAO 30°或RAO 45°，使助手调整机头角度时过于紧张，耗费过多时间；穿刺时也不必过于强调在RAO 45°下针鞘成“直线”或RAO其他角度时不知所措凭“感觉”穿刺，只要是冠状窦电极“转弯处”高1个椎体水平连线到右心房影后缘的中点处即可穿刺，这样简便快捷的方法使初学者对TP成功的信心会大大增强。

2 讨论

以前TP是电生理医师必须掌握的技能，但随着技术创新发展，比如左心耳封堵术的广泛普及，更多的非电生理医师正在探索如何能更快更安全行TP。国内的TP方法大多采用马长生等［2］在2003年提出的RAO 45°下的房间隔穿刺方法。该方法一直以来受到广泛好评。同时也有一些心律失常中心采用RAO 30°的穿刺方法，成功率也很高。但在临床过程中无论是RAO 30°或RAO 45°进行房间隔穿刺，都很难定量地分析穿刺点，更多是凭术者多年经验进行穿刺，不能够量化指标，尤其是初学者往往不知所措，只是在上级“指导”下进行穿刺，下台之后很难体会到其中的穿刺“奥秘”。是否可以有一种房间隔穿刺方法，有明确的“路标”同时不拘于穿刺角度，尤其是更有助于年轻术者掌握的房间隔穿刺方法呢？这是我们团队一直探索的问题。经过3年多的思考、术中观察和实际操作，我们提出了一种安全简便的TP方法，根据下腔静脉放置冠状窦电极时特征性的定位标志“转弯处”，指导TP位置的判定，可以使初学者安全快捷地掌握TP。

本团队通过对124例患者穿刺房间隔过程的观察，均从下腔静脉送入冠状窦电极，部分患者行冠状动脉造影术时继续保留TIG造影导管于无冠窦底部，少部分将猪尾导管送入上腔静脉行右心房造影，延迟观察全心运动情况，在房间隔穿刺过程中可以观察到冠状窦口在RAO体位时正上方是无冠窦，距离高度约1个椎体，这也正是卵圆窝的中点。冠状窦口也就是冠状窦电极的“转弯处”，其实也可看作是房间隔的最低点，也是低位三尖瓣环5点方向，同时RAO体位下是可以看到右心房后缘的。思考一下可以得出右心房前缘是房间隔（也就是冠状窦口垂直面和冠状窦电极“转弯处”），后缘可以从RAO体位看到，那么穿刺点也就是冠状窦口即冠状窦电极“转弯处”高1个椎体水平连线到右心房后缘，取中点就是房间隔的穿刺点。这样简便快捷的方法使初学者对房间隔穿刺成功的信心会大大增强，避免了过多的强调RAO的穿刺角度。

根据下腔静脉放置冠状窦电极时特征性的定位标志“转弯处”指导房间隔穿刺位置的判定，可以使初学者更加安全快捷地掌握TP，值得临床推广。