氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识

中国医师协会心血管内科医师分会

双联抗血小板治疗（dual-antiplatelet therapy，DAPT）一直以来是冠心病尤其是急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者的抗栓治疗基础，但目前我国基层临床实践对指南相关推荐的依从性仍欠佳。抗血小板单片复方制剂（singlepill combination，SPC）的开发简化了治疗方案，便于患者管理，有望提高医师和患者对指南和处方的依从性，改善临床预后。为提高基层医师对规范抗血小板治疗的重视，更好地指导抗血小板SPC的合理使用，由中国医师协会心血管内科医师分会发起并制定了《氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识》。

1 冠心病现状及治疗困境

1. 1 中国冠心病流行病学现状及趋势

《中国心血管健康与疾病报告2019》显示：我国心血管疾病患病率及死亡率仍处于上升阶段，推算心血管疾病现患病人数3.30亿，其中卒中1300万，冠心病1100万；心血管疾病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，占居民疾病死亡构成的40%以上，高于肿瘤及其他疾病［1］。据流行病学模型预测［2］，与2000年至2009年相比，2020年至2029年至少增加780万（增加69%）冠心病事件以及340万（增加64%）冠心病死亡；预计到2030年，每年近100万冠心病死亡中，71%将发生于年龄≥65岁人群，而每年不断增长的冠心病死亡和致残负担中，67%将发生于年龄＜65岁成人人群。《中国胸痛中心质控报告（2020年）》显示，急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者的平均住院费用为4.05万元，院内死亡率从2019年的3.29%上升至3.48%［3］。总体而言，中国心血管疾病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题，带来了沉重的经济和社会负担。

1. 2 中国抗血小板治疗不足

欧美和中国ACS诊疗指南一致推荐［4-10］：所有ACS患者均应接受抗血小板治疗。非高出血风险患者，无论是STEMI还是非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（non ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS），无论是行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）还是单纯药物治疗，均建议接受12个月DAPT（推荐等级Ⅰ，证据水平 A级）。

我国临床实践与指南尚有较大差距，存在抗血小板治疗依从性差、出血缺血事件较多等问题。EPICOR Asia研究［11］纳入13 005例ACS患者（中国患者占比62.6%），结果显示，86.4%患者出院后12个月仍在接受DAPT，但24个月后下降至62.5%。虽然阜外单中心研究［12］显示高达97.3%患者在随访12个月时维持DAPT，但在纳入15 141例≥18岁ACS住院患者的CPACS2研究［13］中，仅19.4%持续DAPT至12个月，12个月的主要不良心血管事件发生率为5.76%～6.42%，主要出血发生率为1.19%～2.22%。纳入10 016例ACS患者的OPT-CAD研究［14］显示，未行血运重建的ACS患者仅31.64%坚持DAPT至12个月，而PCI患者也仅有67.47%使用DAPT至12个月，且非血运重建ACS患者中，DAPT持续时间＜12个月的心脏性死亡、心肌梗死和卒中的复合终点发生率显著高于DAPT持续时间≥12个月的患者（3.19%比1.71%，P=0.045）。

1. 3 抗血小板治疗不足的原因

我国抗血小板治疗不足与医疗资源分配不均、临床实践中出血不良反应、管理欠缺及医疗费用等多种因素有关，进而导致长期抗血小板治疗的依从性不高。纳入中国101家中心29 346例ACS患者的CPACS-3研究［15］的最新结果显示，仅58.6%患者在住院期间接受了DAPT，经过一系列质量改善干预之后，这一比例被提升至73.8%，而出院后DAPT比例还会继续下降。抗血小板治疗的依从性往往与预后密切相关，中国人群研究［16］表明，在行PCI的ACS患者中，对P2Y12受体抑制剂的高依从性与主要不良心血管事件的低风险相关。因此，规范DAPT，改善患者抗血小板治疗依从性意义重大。

2 SPC的定义及应用现状

2. 1 SPC的定义

复方制剂是按药物相互作用理论制成的多活性组分制剂，其目的是利用药物相互作用的有益因素改善和提高药物的整体治疗效应，增加患者依从性［17］。可称其为固定剂量复方制剂（fixed-dose combination，FDC）或SPC。本文将其统称为SPC。

采用SPC可减少患者服药数量，从而减轻患者的药物负担，方便用药管理。有研究探索了服药种类与治疗依从性的相关性，结果显示，在85 000例入组患者中，服用1种、2种、3种及4种药物的依从性分别为77.2%、69.7%、62.9%及55.0%［18］。SPC这一配方对改善治疗依从性有积极意义。因此，我国“重大新药创制”科技重大专项“十二五”计划2012年新增课题申报指南上明确提出鼓励具有突出临床价值或明显协同作用的固定剂量比例的复方新药研究［19］。

2. 2 SPC在冠心病患者中的应用概况

目前国内外已有多种SPC应用于临床，与冠心病危险因素控制相关的主要包括抗高血压复方、抗高血脂复方、抗血小板复方、降糖复方等，并已有大量证据表明，其较单药或单药联合治疗具有更佳的临床获益。氯吡格雷/阿司匹林SPC属于抗血小板复方制剂，最早于2008年8月8日在新加坡获得首次上市批准。截至2019年11月17日，氯吡格雷/阿司匹林SPC在70多个国家获得批准。考虑到东亚患者人群的出血风险较西方患者人群更高，阿司匹林达到缓释效果的Tab in tab（片中片）剂型更适用于东亚患者人群［20］，工艺改进的Tab in tab剂型的氯吡格雷/阿司匹林SPC于2013年首次在日本获批上市，后在韩国上市。据估计，氯吡格雷/阿司匹林SPC的总累积暴露量为14.922亿患者日。该SPC已积累了一系列良好疗效及安全性证据，目前即将被引进中国。

2. 3 抗血小板SPC的适应证与禁忌证

每片氯吡格雷/阿司匹林SPC包含氯吡格雷75 mg和阿司匹林100 mg，适用于：（1）NSTE-ACS（包括不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗死），包括PCI后置入支架的患者；（2）ST段抬高型ACS患者，可合并在溶栓治疗中使用。虽然，现有的药品说明书中适应证未涉及慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndrome，CCS）患者，但对CCS行PCI的患者指南建议DAPT维持6～12个月，所以抗血小板SPC在此类患者应用也是合理的［21］。成人口服1片，每日1次。如漏服在常规服药时间的12 h之内，患者应立即补服1次标准剂量，并按照常规服药时间服用下1次剂量；如漏服超过常规服药时间12 h，患者应在下次常规服药时间服用标准剂量，无需剂量加倍。禁忌证包括对任一活性物质（氯吡格雷、阿司匹林）或辅料有超敏反应、重度肝功能损伤及活动性病理性出血，如消化性溃疡或颅内出血。由于存在药物成分阿司匹林以下情况也禁止使用：（1）对非甾体抗炎药具有超敏反应，以及存在哮喘、鼻炎和鼻息肉症状；（2）患有肥大细胞增多症且正在使用乙酰水杨酸的患者可能导致重度超敏反应（包括伴潮红、低血压、心动过速和呕吐的循环性休克）；（3）严重肾功能不全（肌酐清除率＜30 ml/min）；（4）妊娠晚期；（5）严重心力衰竭患者。

2. 4 SPC抗血小板治疗的优势

2. 4. 1 抗血小板SPC的特殊工艺Tab in tab可减少不良反应 氯吡格雷/阿司匹林SPC采用特殊工艺Tab in tab，片芯为100 mg阿司匹林；中间为肠溶包衣层可使阿司匹林在肠道释放，不在胃部溶解；外层为含硫酸氯吡格雷75 mg的速释层，可快速起效（图1）。相对于胶囊或非肠溶片剂，Tab in tab剂型可减少阿司匹林引起的胃肠道不良反应。

图1 氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂

据报道，单片阿司匹林治疗期间胃肠道出血风险为2.66%，而氯吡格雷/阿司匹林SPC治疗期间的胃肠道疾病发生率仅为1.1%［22］，能有效减少胃肠道不良反应，提高患者用药的依从性和临床疗效。

2. 4. 2 抗血小板SPC的临床疗效 在中国人群开展的2项生物等效性研究［23-24］，共纳入342例健康受试者，评估氯吡格雷/阿司匹林SPC与氯吡格雷75 mg和阿司匹林100 mg单药联合治疗的生物等效性，结果显示，不论餐前还是餐后，氯吡格雷/阿司匹林SPC与单药联合治疗后氯吡格雷和阿司匹林的主要药动学终点指标包括Cmax（药物峰值浓度）、AUClast（从给药时间开始到某个实时点的药时曲线下面积）和AUCinf（从给药时间开始到无穷远的药时曲线下面积）均符合可接受生物等效性标准，具有生物等效性，说明二者在人体内吸收速度和程度相当，预期具有近似的临床疗效，且两组受试者均显示良好的耐受性，安全性结果相似。

多项在行PCI的东亚患者中开展的研究观察到氯吡格雷/阿司匹林SPC的抗血小板效果（P2Y12反应单位、最大血小板聚集及阿司匹林反应单位）不劣于单药联合治疗，且耐受性相当［25-26］。

ACCEL-COMBO试验［27］纳入接受氯吡格雷和阿司匹林治疗至少6个月的支架置入冠心病患者30例，随机分配接受每日75 mg氯吡格雷+100 mg阿司匹林联合治疗或氯吡格雷/阿司匹林SPC治疗2周，主要终点是测量P2Y12反应单位表示的抗血小板反应，结果显示，氯吡格雷/阿司匹林SPC治疗期间的P2Y12反应单位不劣于单药联合治疗。

一项前瞻性非劣效Ⅳ期研究结果显示，氯吡格雷/阿司匹林SPC与单药联合治疗的抗血小板反应相似，且在研究过程中未发生严重的不良事件或血栓性心血管并发症，药物引起的不良反应发生率为12.9%［22］。所有药物相关不良事件均为短暂和轻度的。总之，氯吡格雷/阿司匹林SPC治疗的疗效不劣于单药联合治疗。

2. 4. 3 抗血小板SPC提高用药依从性，从而改善预后 对于冠心病患者的长期抗血小板治疗，长期依从性是其疗效的重要影响因素，治疗不依从与冠心病患者的心血管事件发生率、死亡率高度相关。有研究显示，冠心病患者在血管成形术和支架置入术后的6周内中断DAPT，其心血管事件发生率高达42%［28］。一项纳入500例行PCI的ACS患者、分析30 d内药物治疗依从性的研究发现，治疗不依从的患者11个月内的死亡率较依从性患者高达近10倍（7.5%比0.7%，P＜0.0001；校正后的OR9.0），且再住院率也更高（23%比14%，P=0.08；校正后的OR1.5）［29］。另有研究发现，DAPT依从性与心肌梗死后患者死亡率显著相关［30］。因此，SPC的应用或可通过提高依从性来改善这一现象。

研究表明，与阿司匹林+氯吡格雷单药联合治疗相比，氯吡格雷/阿司匹林SPC治疗ACS患者的依从性更高［31-32］。法国一项针对390例行PCI的ACS患者研究结果［31］显示，在治疗1个月时，氯吡格雷/阿司匹林SPC组患者的不依从率显著低于氯吡格雷+阿司匹林单药联合治疗（7%比17%，P=0.01），提示应用SPC可提高行PCI的ACS患者的药物依从性。涉及1200万参与者的意大利大型社区研究评估了2014年共12个月26 834例ACS患者抗血小板治疗药物的应用［32］，发现接受DAPT 12个月，大约75%的患者在12个月的随访中保持处方连续性。其中，阿司匹林+氯吡格雷单药联合治疗依从性显著低于氯吡格雷/阿司匹林SPC治疗（72.9%比81.5%），建议在出院前或出院后第1次就诊时尽早使用氯吡格雷/阿司匹林SPC。

2. 4. 4 SPC减轻患者用药负担 指南推荐对于ACS患者应该服用包括抗血小板治疗、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin Ⅱreceptorantagonists，ARB）、他汀类、β受体阻滞剂四类药物至少维持12个月［5-7］。相较于每天口服3片阿司匹林和替格瑞洛或者2片阿司匹林和氯吡格雷，氯吡格雷/阿司匹林SPC（1次1片、每日1次）方便给药，简化治疗方案，减少患者用药负担。

此外，SPC费用更低，更能满足患者需求。根据其他SPC在冠心病二级预防方面的证据提示［33-34］，相较于药物单用，SPC具有成本效益优势，即SPC可在降低心血管事件的同时降低治疗费用，改善患者用药的经济负担，进而提高患者的治疗依从性，达到整体临床获益。

3 冠心病患者SPC抗血小板治疗管理

3. 1 风险评估

由于抗血小板治疗本身的潜在出血风险，SPC用于冠心病患者时应进行谨慎评估，主要评估冠心病患者的血栓及出血两方面风险。常用的缺血风险评估工具为GRACE风险评分［9］，此外可根据冠心病种类、合并症、靶血管病变情况、PCI相关因素（支架类型、PCI复杂程度、术中并发症）等因素评估患者的再次血栓风险；使用CRUSADE、HAS-BLED、ABC评分等出血风险预测模型评估患者的出血风险［9-10，35］。

缺血、出血风险存在种族差异。大量研究显示，东亚人群在抗血栓治疗期间发生动脉粥样硬化血栓事件的风险较低，而发生严重出血的风险高于白种人群［20］。一项大型Meta分析研究［36］显示，缺血事件在非东亚人群中发生率更高（0.8%比1.8%，P＜0.001），而东亚人群更易发生出血事件（0.6%比0.3%，P=0.001）。因此，需动态及个体化评估缺血和出血风险，合理选择DAPT（例如使用SPC或单药联合）及治疗时长［6］。

3. 2 抗血小板SPC使用指导

目前中国临床常用的P2Y12受体抑制剂有氯吡格雷和替格瑞洛，基于国内相关指南推荐［9，37］，ACS患者应在PCI术前或急性期服用负荷剂量的阿司匹林和P2Y12受体抑制剂，具体的P2Y12受体抑制剂应由临床医师根据患者病情进行选择；建议CCS患者DAPT 6个月，若存在危及生命的严重出血风险，可缩短至1～3个月［21］。对于已使用氯吡格雷的患者可在负荷剂量之后直接起始氯吡格雷/阿司匹林SPC或将单药联合的DAPT替换为氯吡格雷/阿司匹林SPC，已使用单药联合的DAPT的患者可在上一剂单药联合用药后下一剂直接替换为SPC治疗而无需再次负荷剂量治疗等。另外，SPC亦适用于需长期DAPT（例如时间＞12个月）治疗的冠心病患者。

此外，基于西方人群的研究提示，氯吡格雷的抗血小板作用可能存在种族差异。但中国学者在一项多中心、观察性研究中发现了不同结果，即氯吡格雷代谢相关的基因变异并不影响我国ACS患者PCI术后应用氯吡格雷治疗的心血管结局［38］。另一项比较氯吡格雷和替格瑞洛治疗ACS患者或行PCI患者的研究显示，两组患者主要心血管事件结局相似，但替格瑞洛组在1、6、12个月时的出血风险均高于氯吡格雷组［39］。

3. 2. 1 冠心病患者使用SPC抗血小板治疗指导（图2）

图2 冠心病患者围术期SPC治疗路径

（1）STEMI患者［37］：①对于直接行PCI的STEMI患者，如已在术前给予氯吡格雷300～600 mg和阿司匹林300 mg负荷剂量，随后可直接起始氯吡格雷/阿司匹林SPC，需至少维持12个月；②对于STEMI静脉溶栓患者，如已给予氯吡格雷300 mg和阿司匹林300 mg负荷剂量，随后可直接起始氯吡格雷/阿司匹林SPC，常规维持12个月。

（2）NSTE-ACS行PCI患者［9］：可尽快给予氯吡格雷300～600 mg和阿司匹林300 mg负荷剂量，随后直接起始氯吡格雷/阿司匹林SPC治疗，常规维持12个月。

（3）未行血运重建的ACS（包括STEMI和NSTEACS）患者［37］：急性发病时应尽快给予氯吡格雷300 mg和阿司匹林300 mg负荷剂量，随后可直接起始氯吡格雷/阿司匹林SPC治疗，根据出血风险，维持6～12个月。

（4）对于起始应用替格瑞洛+阿司匹林的患者，如出现与替格瑞洛相关的不良反应，如呼吸困难，可被动（反应性）进行DAPT降级，转化为氯吡格雷/阿司匹林SPC（每日1片）；为预防替格瑞洛相关不良反应，也可在1个月时主动（预防性）进行DAPT降级［40-41］。

（5）终止氯吡格雷/阿司匹林SPC后，推荐氯吡格雷或阿司匹林长期口服［42］。

（6）CCS行PCI患者：建议氯吡格雷300～600 mg和阿司匹林300 mg负荷剂量后，SPC疗程为6个月，但因6个月SPC并不适用于所有CCS患者，故应基于患者的具体情况酌情调整SPC的持续时间。高缺血风险的CCS患者可延长SPC疗程至12个月，高出血风险的CCS患者应缩短至3个月［43］。

3. 2. 2 抗血小板SPC应用的注意事项

与阿司匹林及氯吡格雷的作用机制相关，其联合使用可能出现的最常见不良反应为出血（图3）。出血相关的患者因素包括：高龄、女性、低体重、慢性肾病、贫血、心力衰竭、高血压病、糖尿病、原有血管疾病、血小板减少症、既往出血病史、抗血小板药物高反应性等［35］。对于这些特殊类型患者，需在治疗过程中加强随访，动态地评估血栓及出血两方面风险，制定个体化的诊疗方案。冠心病患者待病情稳定后，可根据临床危险因素或风险评分评价缺血和出血风险，如存在较高缺血和（或）出血风险，可考虑延长或缩短氯吡格雷/阿司匹林SPC疗程。目前常用的风险预测模型主要有DAPT评分和PRECISE-DAPT评分。DAPT评分［年龄≥75岁（–2分）、65～74岁（–1分）、＜65岁（0分），糖尿病（1分），吸烟（1分），既往心肌梗死或PCI（1分），充血性心力衰竭或左心室射血分数＜30%（2分），心肌梗死（1分），静脉移植血管PCI（2分），支架直径＜3 mm（1分）］［43］。PRECISE-DAPT评分则使用评分列线图，标记患者对于评分表中5个临床变量（血红蛋白、白细胞、年龄、肌酐清除率、出血史）的相应评价，确定各临床变量的分数，计算各临床变量获得的分数之和，得出总分［43］。

对于PCI术后DAPT维持12个月内未发生任何事件的患者，若DAPT评分≥2分，可考虑延长DAPT（至30个月）；评分＜2分，考虑标准疗程DAPT（12个月）。对于接受PCI的患者，若PRECISE-DAPT评分≥25分，可考虑短期DAPT（3～6个月）；评分＜25分，考虑标准DAPT（12个月）或长期DAPT（12～24个月）。临床上应根据患者具体情况采取相应措施。

图3 接受SPC治疗期间出现的出血［45］

3. 3 随访及观察指标

除出血相关症状、体征之外，血小板功能检测及血小板计数可作为辅助检测指标，主要用以预防血小板过度抑制继发的出血不良反应。若出现血小板减少至100×109／L（或者较基线相对下降＞50%）以下，可酌情停用SPC，改为单药抗血小板治疗；若血小板进行性下降，应酌情停用抗血小板药物［44］。若发生危及生命的出血，如大量明显的泌尿系统、呼吸系统或消化道出血，活动性颅内、脊柱内、眼内出血，或任何引起血流动力学不稳定的出血，应立即停用所有抗栓药物，一旦出血停止，则重新评估是否需要SPC或单药抗血小板治疗［45］。但对于血小板计数升高的患者，往往出血风险与缺血风险并存，建议在密切监测血小板功能的前提下继续SPC治疗，必要时改为强效P2Y12受体抑制剂和阿司匹林的DAPT，并探寻原发性疾病，进行针对性治疗［46］。

4 总结及展望

冠心病患者无论是否接受再灌注治疗均面临极高的心血管事件复发风险，但目前我国临床实践中抗血小板药物规范治疗的依从性仍欠佳，严重影响了临床结局。使用SPC治疗抗血小板是提高医师和患者双方依从性的一项重要手段，与单药联合治疗相比，SPC（每日1片）使用更为方便、胃肠道反应更少、患者依从性更好，从长远来看具有成本效益。在中国基层冠心病患者中，氯吡格雷/阿司匹林SPC可作为DAPT的长期给药方式。该共识为基层医务工作者提供了详细的SPC使用指导，望推动SPC在基层的规范应用。不足之处为氯吡格雷/阿司匹林SPC现有的临床证据多来自于其他国家，其在中国患者中的长期获益仍需进一步观察及研究证实。