世居高原藏族急性ST段抬高型心肌梗死患者的冠状动脉病变特点和短期预后分析

央金 格桑罗布 古桑拉姆 格桑嘎瓦 伍满燕

高原独有的地理环境以及世居藏族的遗传特性对多种疾病的发生发展有影响。文献报道心血管事件发病率随着海拔的升高而增加［1］。而急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）作为严重的心血管事件之一，已成为全球范围内重大的公共卫生问题［2-3］。直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）可显著降低STEMI患者的病死率，是目前最有效的治疗手段之一［4］。经过长期的自然选择和进化，世居高原藏族人群相对于移居汉族人群对高原低氧环境具有良好的适应能力，这可能对STEMI的发病和转归产生一定影响。为此，本研究拟比较世居藏族和移居汉族STEMI患者的危险因素、冠状动脉病变特点和短期预后结果，旨在为高原STEMI的防治提供临床依据。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

回顾性分析2017年1月至2020年8月西藏自治区人民医院收治的STEMI患者177例，其中世居藏族STEMI患者112例（63.3%，世居藏族组），移居汉族STEMI患者65例（36.7%，移居汉族组）。STEMI诊断需同时满足如下条件：（1）心肌损伤标志物水平上升和（或）下降超过正常值上限99%；（2）有缺血症状；（3）心电图连续两个导联出现ST段抬高≥0.1 mV或新发左束支传导阻滞。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）居住地海拔在3000 m以上；（3）世居藏族或移居汉族（时间≥3年）；（4）接受急诊冠状动脉造影（coronary arteriography，CAG）检查。排除标准：（1）既往接受过PCI或冠状动脉旁路移植术；（2）关键信息缺失，如年龄、造影结果等。

1. 2 资料收集

通过查阅病历如实记录患者如下信息。（1）社会人口学：年龄、性别、民族、居住地海拔；（2）危险因素：体重指数（body mass index，BMI）、目前吸烟状况、高血压病、高脂血症、糖尿病；（3）入院时情况：症状、发病至就诊时间、梗死部位、血压、心率、Killip心功能分级、GRACE评分和CRUSADE评分；（4）实验室检查：血红蛋白、首次心肌肌钙蛋白I、肾功能和空腹血脂水平；（5）住院期间治疗：血运重建和药物保守治疗；（6）住院期间不良结局：心力衰竭、严重心律失常（包括窦性停搏、心房颤动、室性心动过速、心室颤动、二度房室传导阻滞和三度房室传导阻滞）、机械并发症（包括乳头肌功能不全或断裂、心脏破裂、室间隔穿孔和室壁瘤）、全因死亡和住院时长。

由两名心血管介入医师独立判读CAG图像：分析左主干（left main，LM）、左前降支（left anterior descending，LAD）、左回旋支（left circumflex artery，LCX）和右冠状动脉（right coronary artery，RCA）的病变特征，结合心电图和超声心动图明确缺血/梗死相关血管；统计冠状动脉受累支数和每处病变的狭窄程度，根据每处病变的位置和狭窄程度计算Gensini评分（表1）；显著狭窄病变定义为病变狭窄程度≥90%，冠状动脉介入过程中使用替罗非班或血栓抽吸术定义为高血栓负荷病变。

1. 3 统计学分析

表1 标准Gensini评分

2 结果

2. 1 两组患者基线资料比较（表2）

世居藏族组的平均年龄为（59.5±12.2）岁，显著大于同时期的移居汉族组［（47.9±11.3）岁，P＜0.001］，两组均以男性为主（分别占91.1%和90.8%）。与移居汉族组相比，世居藏族组合并高血压病的比例更高（56.3%比29.2%，P=0.001），而合并吸烟、高脂血症的比例更低（58.9%比83.1%，P=0.001；32.1%比47.7%，P=0.040），两组的BMI相似（P＞0.05）。两组患者均以胸痛为主要表现，且梗死部位和入院时的血压、心率、Killip心功能分级比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），但世居藏族组的GRACE评分、CRUSADE评分更高，提示世居藏族组的院内死亡风险和出血风险均更高。

表2 两组患者基线资料比较

世居藏族组的居住地海拔显著高于移居汉族组，但其血红蛋白水平更低，提示世居藏族具有更好的高原适应能力。与移居汉族组相比，世居藏族组的三酰甘油水平更低［1.2（1.0，1.7）mmol/L比1.8（1.2，2.1）mmol/L，P=0.001］，而两组总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇相比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。世居藏族组患者的就诊时间更晚，故其首次心肌肌钙蛋白I更高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

2. 2 两组患者CAG病变特点比较

世居藏族组和移居汉族组罪犯血管病变部位均依次为LAD、RCA、LCX及LM，但两组间病变部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组多支病变、显著狭窄病变和高血栓负荷病变比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表3）。所有STEMI患者中有6例（3.4%，6/177）冠状动脉完全正常，其中4例为移居汉族组患者，考虑为冠状动脉血栓自溶。世居藏族组和移居汉族组总的冠状动脉病变严重程度［Gensini评分：48.0（32.0，73.0）分比42.0（32.0，58.0）分，P=0.474］差异也无统计学意义（表3）。

2. 3 两组患者短期预后比较

总体人群中有164例（92.7%，161/177）患者接受血运重建治疗，其中急诊PCI 163例，静脉溶栓治疗1例。两组接受血运重建治疗比例差异无统计学意义（92.9%比93.8%，P=0.999）。世居藏族组的中位住院时间显著长于移居汉族组［11.0（8.0，15.0）d比8.0（6.0，11.0）d，P＜0.001］，但两组间心力衰竭（16.1%比12.3%，P=0.495）、全因死亡（9.0%比3.1%，P=0.231）、严重心律失常（18.8%%比21.5%，P=0.653）、机械并发症（7.1%比3.1%，P=0.429）发生率比较，差异均无统计学意义。

表3 两组患者CAG病变特点比较

3 讨论

急性心肌梗死在我国发病率逐年上升，且发病年龄呈年轻化趋势。年龄和性别是心肌梗死不可控的独立危险因素。本研究中世居藏族和移居汉族STEMI患者均以男性为主，分别占91.1%和90.8%，这与既往文献报道一致［5-6］。世居藏族组的平均年龄显著大于同时期的移居汉族组，这与既往研究结果相符［7］，但仍低于平原汉族人群的发病年龄。伍满燕等［8］报道了平原汉族人群STEMI的平均发病年龄为63.5岁。内地汉族多为工作需要移居高原，这部分人群往往属于身体相对健康的年轻人，可以解释世居藏族和移居汉族STEMI患者的年龄差异，但高原与平原STEMI患者的年龄差异是否与高原环境相关仍需要进一步研究进行验证。

本研究结果显示，与移居汉族组相比，世居藏族组合并高血压病的比例更高，这是由于高原地区特有的缺氧、低气压环境，且气候寒冷、干燥，世居藏族人群饮食习惯以多盐油腻为主［9］。人体在进入高原低氧环境后，红细胞数量和血红蛋白水平均显著增加。国外文献报道贫血STEMI患者的血红蛋白水平升高与PCI术后1年死亡率风险降低相关，而红细胞增多症的STEMI患者的血红蛋白水平升高与PCI术后1年死亡率风险增加相关［10］。本组病例中世居藏族组的居住地海拔显著高于移居汉族组，其血红蛋白水平低于移居汉族组，但均高于正常水平，说明世居藏族组患者具有更好的高原适应能力，而世居藏族患者的高原习服能力与血红蛋白数量、变构特性、类型变化、分子结构变异方面的调控或变化有密切关系［11］，具体机制待进一步研究。

本组研究人群中，世居藏族组和移居汉族组的罪犯血管病变部位均依次为LAD、RCA、LCX及LM。在多支病变、显著狭窄病变、高血栓负荷病变和病变严重程度方面无显著差异的情况下，世居藏族组的GRACE评分、CRUSADE评分均较移居汉族组更高，即世居藏族组的院内死亡风险和出血风险均更高。既往文献报道心肌梗死患者的短期预后与患者年龄、就诊时间、合并症等密切相关［12］。然而，本研究短期预后结果分析显示，除了世居藏族组住院时间较长，其他院内并发症发生率，比如全因死亡率、心力衰竭、严重心律失常、机械并发症等，两组患者之间比较差异均无统计学意义。这与张海波等［5］的研究结果不一致，他们报道了高原中青年STEMI患者的冠状动脉多支病变比例、再发心肌梗死和心力衰竭发生率更高。其潜在的原因是本研究中人群年龄普遍偏大，且纳入样本量偏小。

本研究存在一定的局限性：（1）样本量偏小，尤其是移居汉族组患者仅65例；（2）本研究为回顾性研究，且随访时间较短，仅纳入了患者住院期间不良结局事件。

综上所述，西藏高原地区世居藏族与移居汉族STEMI患者比较，尽管年龄更大且入院时缺血和出血的危险分层更高，在冠状动脉病变特点和血运重建治疗相似的情况下，其短期预后无明显差异。