以上腹痛为表现的超急性期心肌梗死伴室性心动过速一例

张丹

患者男，41岁，因上腹痛3 h余，心跳骤停，心肺复苏后1 h余入院。患者于3 h前无明显诱因下出现上腹部疼痛，呈持续性，改变体位后症状无缓解，遂来我院急诊科就诊。在候诊过程中，患者突然出现昏迷，呼之不应，无呕吐、抽搐等，急诊科医师检查后考虑为心跳骤停，立即予心肺复苏术等抢救处理，心电监护示基本生命征消失。经抢救1 h余，患者恢复自主呼吸、心跳。予常规心电图检查(图1)示：心室率118次/分，QRS波宽大畸形，其前无相关P波，Ⅱ、Ⅲ、a VF、V5～V6导联ST 段抬高与R 波融合，Ⅰ、a VL、a VR、V1～V4导联ST 段下移，R-R 间期不规则。部分大R 波类似墓碑状，但不典型。心电图诊断：①室性心动过速，②不除外下、侧壁超急性期心肌梗死。急查血常规示：白细胞：9.38×109/L，中性细胞比率：54.7%，红细胞：5.11×1012/L，血红蛋白：174 g/l，血小板：339×109/L。心肌酶谱＋生化：肌酐：115.3μmol/L，随机血糖：9.3 mmol/L，肌酸激酶MB 同工酶：133 U/L，肌酸激酶：292 U/L，乳酸脱氢酶：449 U/L，淀粉酶：153 U/L，肌钙蛋白Ⅰ：弱阳性(±)。患者既往有“胃病”史十余年(具体不详)。予患者行胃肠减压，经胃管引流出大量暗红色胃内容物，临床考虑为应激引起胃溃疡所致上消化道出血。临床初步诊断：①急性心肌梗死，②心肺复苏术后，③心律失常：室性心动过速，④上消化道出血，⑤心源性休克。因患者有消化道出血症状，不宜溶栓治疗，暂予抗心律失常、扩张冠状动脉、止血等治疗。第2天复查心电图(图2)示：①窦性心律不齐，②急性下壁心肌梗死演变期，③ST-T 改变，④肢导联低电压。第4天复查心电图(图3)示：窦性P 波规律出现，Ⅱ、Ⅲ、a VF 异常Q 波，原抬高的STⅡ、Ⅲ、aVF已较前明显下移。

图1 心肺复苏后心电图

讨论 本例患者以上腹痛为主要表现，临床极易以处理消化道症状为重而漏诊心脏疾病。急性心肌梗死也可以腹痛为主要表现，机理为：①下壁心肌梗死时缺血坏死刺激迷走神经的传入纤维感受器，引起腹痛；②心肌缺血坏死刺激膈肌及周围内脏器官神经冲动释放，导致同一节段脊神经分布区域产生腹痛错觉；③心室腹壁血栓脱落使肠系膜动脉栓塞引起腹痛；④心肌梗死出现右心力衰竭时，可因胃肠道瘀血而出现腹胀、腹痛；⑤内脏牵涉痛，冠状动脉内脏放射痛也可引发腹痛[1]。因此，对于腹痛患者应仔细询问病史，常规检查心电图、心肌酶，以减少误诊或漏诊。

图2 入院第2天心电图

图3 入院第4天心电图

超急性期心肌梗死出现于坏死型Q 波及T 波倒置之前，它是急性心肌梗死最早阶段，于冠状动脉闭塞后即刻出现，最典型的心电图改变是T 波高耸、ST 段抬高和急性损伤性阻滞及心律失常。持续数分钟至几小时，往往迅速发展为急性心肌梗死[2]。本例患者首次心电图检查QRS波宽大畸形，各导联未见明显异常Q 波，且QRS波与其后的ST-T融合成一个大R 波，不好判定是否有ST 段抬高，分析时易只判定为室性心动过速而漏诊心肌梗死。但仔细分析可发现部分导联可见R 波降支与弓背型抬高的ST 段的交界点(V5明显)，所以该患者实为超急性期心肌梗死伴室性心动过速。因此分析此类心电图报告时应仔细观察对比，以免漏诊。