低分子肝素对尿毒症血液透析患者机体凝血纤溶状态平衡的影响

陈一辰

鞍钢集团公司总医院肾脏内科，辽宁鞍山 114001

尿毒症是多种慢性肾脏疾病持续进展致机体肾功能衰竭的一种临床综合征，该阶段肾脏难以及时将多余毒素、水分、电解质排出体外，且机体不仅能出现出血、血栓并存的情况，还会出现脂质代谢异常、慢性炎症等一系列反常改变[1-2]。目前，血液透析是治疗尿毒症的重要手段，可有效调节机体肾脏电解质、酸碱平衡紊乱，清除、净化血液代谢物质，延长患者寿命[3]。但血液透析期间易造成机体血管内皮细胞损伤，且损伤细胞又会对机体凝血纤溶状态造成较大影响，因而如何维持或解决尿毒症血液透析患者的凝血纤溶状态平衡，是临床有待解决的热门问题[4-5]。肝素是治疗尿毒症血液透析患者的抗凝剂，但有研究[6]显示不同肝素的选择对机体凝血纤溶状态平衡的影响存在一定差异。鉴于此，本研究选取124 例尿毒症血液透析患者，对比分析低分子肝素与普通肝素对尿毒症血液透析患者机体凝血纤溶状态平衡的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取鞍钢集团公司总医院2015年1月～2020年1月收治的124 例尿毒症血液透析患者，以随机数字表法分为对照组与观察组，各62 例。纳入标准：①年龄≥36 岁；②符合《尿毒症透析和肾移植治疗指南》[7]中尿毒症的诊断标准；③无器质性器官严重病变；④签署知情同意书。排除标准：①存在血液透析、肝素禁忌证；②预估生存时间≤1 个月；③存在影响凝血功能的疾病，如血友病等；④存在听力、神经等方面障碍，难以有效沟通；⑤依从性差，无法配合治疗。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院医学伦理学委员会同意。

1.2 方法

两组均实施血液透析治疗，血流量、透析液流量分别设置为200～250 mL/min、2000 mL/h。此外，两组血透前均给予普通肝素25 mg+0.9%氯化钠进行管路冲洗。血液覆盖面积、透析流量、血流量分别为1.5 m2、500 mL/min、250 mL/min，透析时间为4 h，2～3 次/周。对照组给予普通肝素（江苏万邦生化医药股份有限公司，生产批号：20141106、20160329、20180523）抗凝。肝素采用静注方式注射，初次剂量为14～25 mg，血透开始后追加12～25 mg 剂量进行维持，直至血透结束前1 h。观察组给予低分子肝素（深圳赛保尔生物药业有限公司，生产批号：20141210、20160509、20180418）抗凝，静脉推入，剂量为4000 U，同时不给予额外剂量。

表1 两组一般资料的比较

1.3 观察指标及评价标准

分别于治疗前及血液透析治疗7 d 后、14 d 后，由护理人员抽取静脉血7 mL，其中留取3 mL 不作抗凝处理分离血清，经抗凝处理的静脉血2 mL 分离血浆，此后采用D-二聚体（D-D）试剂盒（长春汇力生物技术有限公司，生产批号：140612、160721、180523）测定D-D；同时选取抗凝血浆2 mL，观察血小板计数（PLT），分离血浆，抽取其1/2 置入凝血分析仪，并检测部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）；将余下血浆混入凝血酶，采用纤维蛋白原（Fg）含量测定试剂盒（上海长岛生物技术有限公司，生产批号：140521、160816、180625）检测Fg。根据临床标准[8]，观察并记录两组患者血液透析与管道凝血情况。0 级：血液透析仪无出现多条纤维凝血或凝血情况；1 级：血液透析仪出现一些纤维凝血；2 级：血液透析仪出现半数纤维凝血或凝血情况；3级：血液透析仪致静脉压出现显著升高，且出现大面积凝血，必须更换管道或透析仪。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，组内不同时间点比较采用重复测量数据的方差分析；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后凝血因子的比较

治疗前两组D-D、PLT、APTT、PT、Fg 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗7 d 后，两组D-D、PLT、APTT、PT、Fg 水平低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗14 d 后，两组D-D、PLT、APTT、PT、Fg 水平低于治疗前、治疗7 d 后，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗7 d、14 d 后，观察组D-D、PLT、APTT、PT、Fg 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组治疗前后凝血因子的比较（±s）

表2 两组治疗前后凝血因子的比较（±s）

与同组治疗前比较，aP＜0.05；与同组治疗7 d 后比较，bP＜0.05；与对照组同期比较，cP＜0.05

组别D-D（mg/L）PLT（×109/L）APTT（s）PT（s）Fg（g/L）对照组（n=62）治疗前治疗7 d 后治疗14 d 后F 值P 值观察组（n=62）治疗前治疗7 d 后治疗14 d 后F 值P 值2.63±0.48 1.45±0.11a 1.22±0.05ab 434.430 0.000 86.39±11.34 74.63±10.67a 52.81±5.83ab 195.356 0.000 61.96±10.34 49.76±6.83a 37.78±5.29ab 149.756 0.000 22.43±3.46 17.13±1.32a 12.91±1.20ab 29.292 0.000 4.45±0.81 3.93±0.54a 2.76±0.42ab 123.972 0.000 2.61±0.31 1.26±0.09ac 1.01±0.04abc 1302.410 0.000 86.28±11.26 63.08±9.92ac 40.18±5.38abc 388.858 0.000 61.48±8.55 41.78±6.23ac 30.06±4.16abc 362.887 0.000 22.21±3.84 12.01±1.33ac 7.34±1.03abc 611.988 0.000 4.46±0.18 3.37±0.43ac 2.03±0.30abc 896.670 0.000

2.2 两组血液透析仪管道凝血情况的比较

观察组血液透析仪管道凝血总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组血液透析仪管道凝血情况的比较[n（%）]

3 讨论

尿毒症血液透析患者在治疗期有凝血、出血共存情况，且该症状会随着透析治疗而加重。此外，血液透析期间出现的高凝状况也易激活血小板，加速生成纤维蛋白，从而引发继发性纤溶亢进，致机体出现血管堵塞、血栓等相关并发症[9-10]。纤维蛋白溶解系统作为患者抗凝系统，对维持尿毒症血液透析患者机体凝血纤溶状态的平衡有重要作用[11]。

凝血纤溶系统中，D-D 是纤维蛋白降解后的物质，可有效反映患者纤维蛋白溶解情况，如D-D 通常在机体继发性亢进、纤维溶解或活化血栓时显著升高。D-D 是有效反映机体内部先溶亢进及血栓前情况的关键分子物之一；APTT 是内源性凝血系统的筛选试验，若出现显著延长，可提示机体出现较严重凝血酶原；PT 可反映机体内部凝血因子活性；PLT 通常用来判断患者有无正常止血能力及其内部是否存在出血倾向。Fg 水平对机体血小板聚集、凝血、血管内皮细胞、血流变化等均有极大影响，原因在于它不仅能提高血液黏稠度，还能使其凝聚，若Fg 水平升高可提示患者体内形成血栓[12-13]。本研究发现，治疗7 d、14 d后观察组D-D、PLT、APTT、PT、Fg 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明肝素在尿毒症血液透析治疗期间维持凝血纤溶平衡的价值值得肯定，且低分子肝素效果突出。原因在于普通肝素易致患者加大出血风险，且对于肾功能衰竭患者有一定限制。而低分子肝素是由肝素降解而成，有半衰期更长、微粒更小、分子量更低的优点，因而尿毒症血液透析患者应用低分子肝素的抗凝效果显著[14-15]。

此外，本研究发现，观察组血液透析仪管道凝血总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明低分子肝素抗凝有助于降低血液透析仪管道凝血风险，确保透析治疗顺利进行。1 级凝血对尿毒症血液透析患者的影响较小，但2、3 级凝血却严重影响透析治疗，甚至致透析失败。由此可见使用低分子肝素进行血液透析的凝血发生率较低，可有效降低凝血风险。

综上所述，尿毒症血液透析患者使用低分子肝素抗凝的作用显著，可有效缓解患者高凝状态，维持凝血纤溶平衡。