职业性放射性肿瘤(白血病)病例诊断评价

卞晓璐,张晓强

(黑龙江省第二医院，哈尔滨，150028)

放射性核素和X射线被人类认识后，就广泛的应用到工业、医疗、国防等社会生活的多个方面。虽然我国已经制定了科学有效的辐射防护政策及相应措施，但电离辐射是一把双刃剑，在服务于人类的同时，也还是会给人体造成伤害。慢性照射虽然会对人体多个器官系统造成损伤，但是危害后果严重的是辐射的致癌效应。本文总结了8例我国2017—2020年确诊为职业性放射性肿瘤(白血病)的综合资料，为今后职业性放射性肿瘤(白血病)诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

我国2017—2020年诊断职业性放射性肿瘤(白血病)病例9例，其中1例病理诊断为恶性成熟B细胞淋巴瘤，不属白血病，故剔除。其余8例中男性7例，女性1例，诊断时年龄39～66岁，从事放射作业工龄8～31年。

1.2 诊断依据标准

2017年11月1日之前的诊断依据为GBZ 97—2009《放射性肿瘤病因判断标准》，2017年11月1日之后的诊断依据为GBZ 97—2017《职业性放射性肿瘤判断规范》。GBZ 97—2017《职业性放射性肿瘤判断规范》简化了计算过程，更新了计算病因概率(PC)用的基础数据、计算模型和校正因子，将超额相对危险系数(ERR)和超额绝对危险系数(EAR)中国化，并将氡致肺癌单独列出，从而使计算PC值的过程更加的易于操作，减少错误的发生，进一步保证了诊断的准确性和科学性[1]。

1.3 分析方法

随着辐射防护措施的完善，由确定性效应引起的疾病数量相对减少，随机性效应的影响逐渐凸显出来，特别是致癌效应。本文从病例的职业史、临床表现、诊断、病情转归等方面进行总结，分析疾病特点。

2 结果

2.1 职业史

8例病例分属我国6个省，分别是湖北省、黑龙江省、山东省、河南省、江苏省、安徽省，所属行业有医疗、工业、国防，均属于慢性照射。8例病例职业史汇总见表1。

表1 病例职业史汇总

2.2 临床表现及辅助检查

8例病例既往身体健康，均以白血病为首发疾病，并伴有发热、乏力等症状，血象及骨髓象亦有相应的改变。但无眼晶体、甲状腺、性腺、皮肤等其他辐射敏感器官损伤的表现。明确诊断职业性放射性肿瘤后均永久脱离放射性工作。

2.3 职业性放射性肿瘤诊断情况及病情转归

此8例病例均诊断为职业性放射性肿瘤(白血病)，其中有3例病例最终死亡，1例病例致残，4例病例好转。8例病例接触射线种类、95%可信上限的PC值、诊断时间及病情转归见表2。

表2 病例接触射线种类、受照剂量、95%可信上限的PC值、诊断时间、鉴定情况及病情转归

3 讨论

众所周知，人类肿瘤的发生往往是多种致癌因子与影响因素共同作用的结果,包括生物因素、物理因素和化学因素等。因此，电离辐射不是唯一的致癌因素，且电离辐射所诱发的癌症只占人类肿瘤病因的1%～3%。辐射诱发的肿瘤无法同自然发生的以及其他因素(如化学因素)暴露引起的相同部位肿瘤相鉴别[2]。

近年来我国肿瘤总体呈增长趋势，特别是肺癌、女性乳腺癌和结肠癌等辐射相关的癌症呈逐年上升趋势，癌症基线率的上升可能使申请放射性肿瘤诊断的放射工作人员增多，导致职业性放射性肿瘤的诊断病例增加[3]。其中职业性放射性肿瘤(白血病)的诊断例数在全部职业性放射性肿瘤的诊断病例中排名前三位。白血病是一种多因素所致的疾病，目前病因尚不完全清楚，有着复杂的发病机制。由于辐射所致的白血病无法与其他因素所致的白血病相鉴别，所以在进行职业病诊断时需要依据患者的性别、受照时年龄、诊断癌症时年龄和受照剂量等参数，正确计算出病因概率进行判定，只有当95%可信限上限的PC值≥50%，才能判定为职业性放射性肿瘤。另外，我国的职业性放射性肿瘤名单中只包含了部分肿瘤，参见GB Z97—2007版附录B和附录D[4]，例如血液系统肿瘤，包括除慢性淋巴细胞白血病之外的所有白血病，淋巴瘤和多发性骨髓瘤不在范围；在诊断工作中要重视此类问题，不在职业性放射性肿瘤名单的疾病不能诊断，诊断名称以病理诊断为准。

本文对我国2017—2020年确诊为职业性放射性肿瘤(白血病)的8例病例进行分析，既已明确做出了职业性放射性肿瘤的诊断，故95%可信上限的PC均应≥50%。本组病例中有个别病例剂量资料不完整，例如：第8例患者为核子秤维护及维修人员，有时需要挪移放射源，累积工作7年，没有个人剂量监测和完整的工作场所检测数据，因发病急，住院12天死于急性粒细胞性白血病、脑出血和多脏器功能衰竭；第5例患者为特种作业人员，每次出现场时都携带便捷式X光机，设备距离本人身体20 cm，在使用设备时无防护装备和个人剂量计配备，本组病例中共有4例剂量数据不完整。

本文只对白血病做了统计，不包含其他类型的放射性肿瘤，在今后的研究中，可以进行更全面的分析统计，以期能够获得职业性放射性肿瘤的疾病谱。按年份进行比较，2017年诊断3例、2019年诊断3例、2020年诊断2例，无显著的差异及增长趋势，所以职业性放射性肿瘤(白血病)的诊断病例没有随着职业性放射性肿瘤提出诊断的病例的增加而增加。从受照剂量上看，与国际放射防护委员会(ICRP)在2007年建议书中提出的 “对于癌症，流行病学和实验研究结果都提供了辐射危险的证据，尽管在100 mSv或更低剂量带有不确定性[5]”，观点相符合，所以更加强调了防护最优化的重要性。

辐射致癌是人类接受低剂量照射引起的唯一得到确认的致命性健康危害，是确定人类辐射防护剂量限值的重要指标[6]。我国现有放射工作人员54万余人，放射工作人员个人剂量监测开展的相对较晚且不规范, 特别是地市级以下医疗机构。有的放射工作人员主观上嫌麻烦，不佩戴个人剂量计，也不穿戴防护用品。这导致了射线对人体造成了不必要伤害，亦可能增加了职业性放射性肿瘤的发生。因此，应加强职业性放射性疾病诊断标准的宣贯工作，使放射工作人员了解辐射危害、辐射防护和放射性疾病相关知识，同时企业也应进一步重视放射工作人员个人剂量监测及职业健康监护工作，加强安全生产和防护知识宣教，并建立完整的放射工作人员健康监护档案,保障放射工作人员的身心健康。另外，职业性放射性疾病诊断医师在诊断中注意肿瘤名称在职业性放射性肿瘤名单内和剂量数据的完整性，不断提高诊断水平，使职业病诊断工作更规范。