核工业系统实施常见职业性放射性疾病诊断标准的调查

卞华慧，刘玉龙，王优优，陈炜博，侯雨含，于军

(核工业总医院，江苏 苏州，215004)

职业病诊断标准是职业病诊断的主要依据。目前《职业病分类和目录》中的职业性放射性疾病配套了14个诊断标准[1]。本团队参加了2020年度常见职业性放射性疾病诊断标准实施评估，对《职业性外照射急性放射病诊断》《职业性外照射慢性放射病诊断》《职业性放射性白内障的诊断》《职业性放射性皮肤损伤诊断》《职业性放射性肿瘤判断规范》[2-6]在核工业系统内的实施进行追踪。本文依据标准实施评估方案，针对标准的宣贯培训、实施效果和标准质量等，对核工业系统内放射工作人员和放射卫生监督人员开展问卷调查，评估常见职业性放射性疾病诊断标准在核工业系统的宣贯、掌握、实施情况。

1 材料与方法

1.1 调查对象

核工业系统内放射工作人员和放射卫生监督人员。

1.2 调查方法

标准追踪评估牵头单位通过查阅文献、现场调研分析和德尔菲专家调查法制定标准评估方案和标准评估调查表。本团队依据标准实施评估方案、通过线上问卷调查方式，开展核工业系统内《职业性外照射急性放射病诊断》《职业性外照射慢性放射病诊断》《职业性放射性白内障的诊断》《职业性放射性皮肤损伤诊断》和《职业性放射性肿瘤判断规范》的追踪评价调查表。收集调查所得数据，综合比较分析各标准追踪评价指标，找出存在的问题，提出相应的措施和建议。

1.3 调查内容

由标准追踪评价项目课题组编制标准追踪调查表，调查表包括放射工作人员调查问卷和放射卫生监督人员调查问卷。

放射工作人员调查问卷主要内容包括对5项标准的知晓情况、标准的宣贯情况、放射性疾病相关知识的判断、对职业放射性疾病诊断所需资料的知晓情况以及对标准实施的建议等。

卫生监督人员调查问卷内容包括对5项标准的知晓情况及知晓途径、各项标准与法律法规的一致性评估、各项标准中各项指标的可行性、实施情况及建议等。

1.4 质量控制

核工业系统内共收回1 105份调查表，其中放射工作人员调查问卷968份，不合格调查问卷23份，合格调查问卷945份；卫生监督人员调查问卷137份，不合格调查问卷25份，合格问卷112份。

1.5 数据处理

采用Excel软件对调查数据进行统计分析，结果以率等形式加以描述。

2 结果

2.1 放射工作人员

2.1.1对标准的知晓率及知晓途径

图1是核工业系统放射工作人员对5项标准的知晓率及知晓途径。由图1可见，放射工作人员对《职业性外照射急性放射病诊断》标准的知晓率最高。知晓5项职业卫生标准的主要途径为培训、卫生行政部门宣传活动、网络。

图1 核工业系统放射工作人员对5项标准的知晓率及知晓途径

2.1.2培训及问题回答

放射工作人员中905人参加过针对放射工作人员的放射防护培训，培训率为95.77%，其中放射工作人员主要在岗前和岗中接受培训，819人接受过岗前培训，716人在岗中接受过培训，27人在离岗时接受过培训。

图2为核工业系统放射工作人员对放射性疾病诊断相关知识知晓情况。由图2可见，放射工作人员中，27.62%的人了解肿瘤与电离辐射有关；24.23%人知晓辐射致癌病因概率判断原则。

图2 核工业系统放射工作人员对职业性放射性肿瘤相关知识知晓情况

问题1“确定性效应是指电离辐射到达相应疾病的剂量阈值后才可能发生的放射性疾病，存在累积受照剂量越大，导致的放射性疾病病情越重”——回答正确率为78.00%，错误率为13.00%，9.00%人员不知道答案。

问题2“随机性效应与电离辐射接触之间的关系，存在累积吸收剂量愈大，发生概率越高，而严重程度与受照剂量无关”——回答正确率为63.00%，错误率为29.00%，8.00%人员不知道答案。

问题3“外照射急性放射病、外照射慢性放射病、放射性白内障和放射性皮肤疾病属于确定性效应是否正确”——回答正确率为64.00%，错误率为18.00%，18%人员不知道正确答案。

问题4“职业性放射性疾病诊断标准是诊断职业性放射性疾病的主要依据判断”——回答正确率为77.00%,错误率为11.00%，12.00%人员不知道正确答案。

538名放射工作人员能完全掌握申请职业性放射性疾病诊断时需要提供的资料，其余人员的答案均有缺项，正确率达56.93%。

2.2 卫生监督人员

2.2.1对标准的知晓率及培训途径

图3为核工业系统卫生监督人员对5项标准的知晓率及培训途径。由图3可见，知晓率最高的标准为《职业性外照射急性放射病诊断》。培训途径均以本单位为主，其次为国家卫生行政部门，其他培训途径也均有涉及。

2.2.2标准的应用

图4为核工业系统卫生监督人员5项标准的应用情况。由图4可见，卫生监督工作中应用率最高的标准是《职业性外照射急性放射病诊断》。

图3 核工业系统卫生监督人员对5项标准的知晓率及培训途径

图4 核工业系统卫生监督人员5项标准的应用情况

2.2.3一致性

5项标准《职业性外照射急性放射病诊断》《职业性外照射慢性放射病》《职业性外照射慢性放射病》《职业性放射性皮肤损伤诊断》《职业性放射性肿瘤判断规范》与现行相关法律法规标准的一致性统计结果分别为95.55%、94.64%、91.96%、91.07%、91.07%，一致性评价均较高。

2.2.4其他

《职业性放射性肿瘤判断规范》中辐射致癌病因概率判断原则可行性比率69.64%，辐射致癌病因概率的计算可行性比率64.28%，辐射致癌病因概率计算方法可行性比率65.18%。

卫生监督人员中62人认为单位有职业病诊断标准专项管理配套经费，其中7人反映有诊断医师标准培训经费，17人认为有诊断技术标准培训经费，38人认为有标准宣传经费。

在卫生监督工作中实施的专项监督内容其中56人认为有诊断机构质量管理、51人认为有诊断医师培训管理、48人认为有诊断标准学习制度、58人认为有诊断病例上报制度相关内容。

93人表示在标准实施中有标准反馈制度，88人表示可反馈到本单位、17人表示可反馈到卫生行政部门、10人表示可反馈到标委会。

2.3 问题和建议

(1)针对职业性放射性疾病诊断工作

加强职业性放射性疾病诊断标准的学习和宣传力度，将职业性放射性疾病诊断工作保障落到实处，并加强监管。进一步提高诊断医生专业水平，要求诊断过程实事求是，诊断结果真实有效。结合个人情况，他们提出要求单位对放射工作人员加强防护措施，减少放射性场所工作时间，规范建立个人剂量监测及健康监护档案，在获得体检结果后应有相应的处理措施，并让个人对各项数据知情。

(2)针对5项国家职业卫生标准可行性

标准应当与国家法律法规一致，按照国家规定执行，并加强与实际情况的紧密联系，加强国家职业卫生标准的宣传培训。

(3)针对未来标准制修订工作

被调查者中大多数人对未来标准的制修订无建议，部分人员认为在制修订标准过程中应从放射工作人员的实际需求出发，让标准更可操作可落实可监督。

3 讨论

3.1 重视标准实施评估结果

职业性放射性疾病诊断标准在职业病诊断过程中发挥了重要作用，不仅为放射性疾病职业诊断医师提供了诊断依据和参考规范，可减少放射性职业病诊断过程中诸多问题，而且为放射工作人员的辐射防护提供参考[7-8]。标准实施评估是调整和优化标准的重要手段[9]。其中《职业性放射性肿瘤判断规范》应用较多，但知晓率不高，有待进一步培训和宣贯。本项目对职业性放射性疾病常见标准开展了实施评估，对充分了解标准的实施、培训、宣贯程度具有重要意义，从而保障标准的适用性和先进性。

3.2 进一步加强标准宣贯

标准宣贯是标准化工作的重要组成部分。不仅要加强标准文本内容的宣传和解读，还要加强标准应用的宣传。本项目中被调查者基本了解诊断标准内容、与放射性疾病诊断相关知识，在卫生监督过程中标准应用率尚可，但并未达到100%。加强宣贯仍然是必须的工作内容。宣贯途径更值得关注，目前调查结果显示主要通过培训知晓5项标准，但在当下新冠疫情期间线下培训机会减少，线上培训增多，媒体在标准宣贯中的作用不容忽视。正如郭凯所述媒体在标准宣贯与实施评价中可发挥放大器、翻译器和表决器的作用[10]。可借助新媒体力量加强标准的宣贯实施。

3.3 紧密联系实际制修订标准

我国职业性放射性疾病发病情况总体呈下降趋势，但在2013—2017年我国职业性放射性疾病诊断情况分析来看，上报的职业性放射性疾病中以放射性肿瘤为主，其次是外照射慢性放射病和放射性白内障[11]。《职业性放射性肿瘤判断规范》扩展了肿瘤病种，计算方法和依据的基础数据做了较大的更新。本标准的修订是根据实际需求和情况开展制修订工作。此次被调查者中相关人员要求个人剂量资料公开透明，并提出要求密切结合实际情况。正如牛昊巍等所述放射性疾病诊断中最重要的是职业受照剂量的大小，但往往放射工作人员个人剂量监测档案和职业健康监护档案不完善，导致诊断不确定度大，问题多[12]。无论是新标准的制订还是旧标准的修订，我们都应该在符合国家法律法规的情况下，充分调研了解实际情况后再开展标准的制修订工作。