职业性急性放射性皮肤损伤病例诊断评价

马艳红,沙海洋,马娅,赵燕,刘伟,李鹏

(1.山东省职业卫生与职业病防治研究院，山东第一医科大学(山东省医学科学院),济南,250002；2.山东第一医科大学(山东省医学科学院)预防医学科学学院(放射医学研究所),济南,250062)

随着科学技术的发展进步，核技术广泛应用于越来越多的领域，大家对放射性疾病的认识日益提高，相关部门对放射源和射线装置的管理日益规范，但仍因一些事故[1-3]导致工作人员受到急性照射。

急性放射性皮肤损伤是指身体部位受到一次或短时间(数日)内多次大剂量外照射所引起的急性放射性皮炎及放射性皮肤溃疡[4]。本文采取问卷调查形式，收集并统计2016—2019年我国职业病诊断数据库里确诊的6例职业性急性放射性皮肤损伤患者的工龄、工种、诊断情况、皮损情况、受照时间、受照剂量、辅助检查等资料，分析讨论职业接触特点、职业接触控制点，探讨职业性急性放射性皮肤损伤诊断过程中如何适用标准等问题，以期为同行提供参考。

1 调查对象及临床资料

1.1 一般资料

2016—2019年确诊的6例职业性急性放射性皮肤损伤患者，一般资料情况列于表1。3例为新入职人员，工作时间少于1月，3例工作时间大于1年以上；男性5例，女性1例；年龄分布范围为18～58岁。

表1 职业性急性放射性皮肤损伤患者一般资料

1.2 诊断情况

6例职业性急性放射性皮肤损伤患者的分度及合并症情况列于表2。诊断依据为GBZ 106—2016《职业性放射性皮肤损伤诊断》。其中，5例为职业性放射性急性皮肤损伤(Ⅳ度)，1例为职业性放射性急性皮肤损伤(Ⅲ度)。2例伴发其他疾病：1例合并职业性急性放射性骨损伤，1例合并职业性亚临床型放射性甲状腺功能减退和职业性急性轻度放射性肺炎。

1.3 剂量估算

6例职业性急性放射性皮肤损伤患者的剂量估算结果列于表3。

利用个人剂量计或者模拟现场照射情况或者提供工作量，参考《X、γ射线和中子所致皮肤损伤的剂量估算规范》估算局部物理剂量[5]。采集臧某外周血，进行淋巴细胞染色体“双着丝粒+环”畸变分析，根据《染色体畸变估算生物剂量方法》估算生物剂量[6]，因畸变数低，估算结果提示全身剂量可能为0.07 Gy。

表2 职业性急性放射性皮肤损伤患者的分度及合并症情况

表3 职业性急性放射性皮肤损伤患者的剂量估算

1.4 临床表现及皮损特点

6例职业性急性放射性皮肤损伤患者48小时内均出现红斑、疼痛、烧灼感，严重者出现水泡、渗液、坏死，分度均为Ⅲ度及以上。临床表现和皮肤损伤特点列于表4。

1.5 辅助检查

6例职业性急性放射性皮肤损伤患者的血常规、影像学检查、甲状腺功能、细胞遗传学检查等检查结果列于表5。

2 讨论

职业性放射性皮肤损伤诊断标准最早于1987年制定，当时的职业性急性放射损伤分为3度，3期，初期反应、假愈期、极期，受照剂量参考阈值为5 Gy。2000年将其调整为4度，受照剂量参考阈值降低为3 Gy。随后职业性放射性皮肤损伤标准先后于2002年、2016年进行了修订，增加了辅助检查项目、诊断原则和诊断依据，简化了处理原则，但对职业性急性放射性皮肤损伤的分度诊断标准均无改动。本次的6例病例都是适用2016年诊断标准诊断的。2020年又重新对职业性放射性皮肤损伤标准进行了修订[7]，增加了第7章放射性皮肤癌的诊断与处理，把职业性急性放射性皮肤损伤的受照剂量修改为吸收剂量，把β射线、低能X射线修改为弱贯穿辐射，明确了弱贯穿辐射造成的皮肤损伤的参考阈值为2 Gy,在治疗方面增加了相应的护理措施。

6例职业性急性放射性皮肤损伤患者，3例为工业辐照，2例为工业探伤，占总病例数的83.33%。虽然统计的病例数较少，难免有些偏驳，但不难看出，工业辐照和工业探伤是导致工人职业性急性放射性皮肤损伤的重点工种，它们广泛应用于杀菌消毒、食品保鲜、数字成像、焊接件和铸件的监测等方面。应加强这些行业放射设备或放射场所的监管工作，严防放射源丢失、恶意破坏等事故的发生。另外，医学应用领域，放疗及介入技术导致的急性放射性皮肤损伤越来越多，2010年Salvo等认为85%接受放疗的肿瘤患者发生皮肤损伤[8]，到了2016年Mateusz认为91.4%的肿瘤患者在放疗期间会出现放射性皮肤损伤[9],所以医用射线是导致放射性急性皮肤损伤的重要原因。

表4 职业性急性放射性皮肤损伤患者临床表现及皮肤损伤特点

表5 职业性急性放射性皮肤损伤患者的实验室检查结果

6例职业性急性放射性皮肤损伤患者，3例为新入职人员，入职时间在1个月以内，3例为在岗人员；患者的年龄分布在18～58岁，各年龄段均有。本次调查中的臧某，在单位检修IMS测厚仪(功率80 kV，30 mA),该仪器用于对2～3 mm厚钢板进行探伤检测，本次维修的主要目的是对管状X射线发射装置进行清洁维护，仪器置于桌面上，直径约5 cm。患者右手握抹布探入管腔内部擦拭，此时X射线仪处于工作状态，持续约3～5 min，期间弯腰用双眼观察官腔内状态，无个人防护。本例患者进入放射工作场所，无防护意识，且未确认放射源是否处于工作状态，导致误照射事故的发生。所以我们应加强放射人员岗前培训，定期对在岗人员进行放射防护知识及法律法规的学习，提高他们的防护意识，避免悲剧的发生。有2例无剂量诊断病例，说明当时他们未佩戴个人剂量计，也无环境监测剂量，其诊断主要靠临床表现给出，这对诊断医师是个挑战。所以放射单位应加强放射工作人员个人剂量监测管理，进入辐照装置、工业探伤、放射治疗等强辐射工作场所时，除佩戴常规个人剂量计外，还应当携带报警式剂量计[10]。

6例职业性急性放射性皮肤损伤患者都有急性射线受照史，临床表现初期都有红肿、烧灼感，明显期二次红斑、水泡、坏死、溃疡，发病过程符合急性放射性皮肤损伤，诊断中有5例临床表现符合职业性急性放射性皮肤损伤Ⅳ度，1例符合职业性急性放射性皮肤损伤Ⅲ度；但对患者的剂量除1例有皮肤剂量外，其他3例给出的都是全身剂量，有2例更是无照射剂量。针对无剂量的患者，诊断机构可深入工作现场，通过现场模拟来进行物理剂量估算。本次调查中的李某，诊断机构进行了现场调查，虽然现场调查模拟剂量<1 mGy，但不能完全还原患者当时的受照情况，现场调查剂量与临床表现不符，另外解放军307医院皮肤病理示：符合辐射后反应性病变，故我们仍然诊断职业性急性放射性皮肤损伤Ⅳ度。本次调查中的许某，因设备出束剂量过大，超过剂量计的承载剂量，吸收剂量肯定超过阈值，所以给予诊断[11]。

放射损伤表现各异，主要的靶器官是皮肤、血液系统、甲状腺、眼睛、肺、骨等，所以我们除三大常规、心电图、生化全项等常规检查外，可以根据患者的临床表现进行辅助检查。另外生物剂量估算出来的虽是全身剂量，不能代表皮肤剂量，但对判断病情也有一定的参考意义。所以对于患者的皮肤损伤情况，我们除皮损特点外，还可以应用红外线热成像技术、高频超声、皮肤温度检测、皮肤病理等辅助检查来帮助诊断，如果深层组织受到严重损伤时，也可以用核磁共振、CT等辅助诊断[12]。

3 小结

自2000年至今，职业性放射性皮肤损伤诊断标准修订了4次，但对职业性急性放射性皮肤损伤的分度诊断标准均无改动，说明此标准对放射性皮肤损伤的分度诊断还是非常可靠的。

工业辐照和工业探伤可能是导致职业性急性放射性皮肤损伤的重点工种，医疗机构里放疗及介入治疗是导致急性放射性皮肤损伤的主要原因。

对于职业性放射性急性皮肤损伤的诊断，首先要有明确的急性放射性受照史，明确射线种类、放射源强度、吸收剂量；对于未佩戴个人剂量计，作业场所也无剂量监测的，我们可以进行现场调查，模拟当时的作业环境，进行剂量重建，不能因无法给出剂量而漏诊，针对劳动者也是不公平的。如果现场调查剂量与临床表现不符，因我们不能完全还原患者当时的情况，若临床表现符合急性放射性皮肤损伤特点，参考辅助检查如红外线热成像技术、皮肤病理等，排除其他疾病，我们仍可给予诊断。