8省1系统实施常见职业性放射性疾病诊断标准的调查

李旭光,卢志娟,郝建秀,赵欣然,王晓光,翟贺争,江波,邢志伟,姜恩海

(中国医学科学院放射医学研究所,天津,300192)

我国目前大约有60万放射工作人员，其中60%～70%的放射工作人员从事医学应用，约10%从事核燃料循环，约10%从事工业应用，其他放射工作人员(包括国防活动、教育和研究等)约为10%[1]。职业性放射性疾病诊断病例不多，2013—2017年期间，全国每年诊断职业性放射性病例20例左右[2]。

根据《中华人民共和国职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办法》，职业性放射性疾病的诊断标准是诊断职业性放射性疾病的依据。《中华人民共和国标准化法》规定对强制性标准应当建立标准实施信息反馈和评估机制。2019年发布的《卫生健康标准管理办法》提出，国家卫生健康委将建立卫生健康标准评估机制，重点组织对强制性标准的实施进行评估[3]以提高标准的适用性。

本次调查，抽调四川、江苏、内蒙、山东、河南、天津、安徽、浙江8省(市、自治区)和核工业系统进行调研，采用A、B、C卷，追踪常见放射性疾病诊断标准在职业性放射性疾病诊断医师、放射工作人员、放射卫生监督人员中的贯彻落实情况，分析标准在宣贯、实施及技术内容等方面的不足之处，并及时反馈给标准研制相关单位，以便于在今后的工作中进一步完善。

1 调查对象与方法

1.1 调查对象

调查对象为职业性放射性疾病诊断医师、放射工作人员、放射卫生监督人员，调查范围包括四川、江苏、内蒙、山东、河南、天津、安徽、浙江8省(市、自治区)和核工业系统(以下简称为8省1系统)。收集职业性放射性疾病诊断医师调查问卷(A卷)185份，经审查筛选有效问卷140份，包含所在地区绝大部分职业性放射性疾病诊断医师；放射工作人员调查问卷(B卷)2 839份，实际有效问卷2 815份；放射卫生监督人员调查问卷(C卷)337份，实际有效问卷310份。8省1系统调查问卷人员构成分布列于表1。

表1 8省1系统调查问卷人员构成分布

1.2 调查方法和内容

调查问卷A、B、C，调查内容主要包括对常见职业性放射性疾病诊断标准的掌握情况、培训情况、采用情况以及各具体条款的评价信息等。

职业性放射性疾病诊断医师调查问卷(A卷)有效问卷140份，男89名，女51名，男∶女=1.75∶1；学历构成博士2名、硕士18名、本科85名、大专及以下33名，其它2名未标注；职称构成主任医师25名、副主任医师29名、主治医师18名、医师11名，其它57名未标注；从事职业病诊断平均工龄为(16.24±12.4)年，其中诊断医师为临床专业76名(54%)、放射医学16名(11%)、影像学26名(19%)和预防医学22名(16%)。

放射工作人员调查问卷(B卷)2 815份，男1 925名,女890名,男∶女=2.17∶1；学历构成博士52名、硕士316名、本科1 047名、大专及以下1 400名。

放射卫生监督人员调查问卷(C卷)有效问卷310份，男227名、女83名，男∶女=2.73∶1，其中卫生行政部门154名、生态环境部门19名、应急管理部门(原安监部门)2名、其他135名；学历构成博士3名、硕士20名、本科161名、大专及以下126名。

1.3 质量控制

依据放射卫生标准评估相关规定，遵循公正客观的原则，问卷调查需要态度认真、工作严谨，所有评估分析过程和所得结论应建立在可靠数据基础上，对回收的所有问卷进行整理和复审，以保证数据录入质量。

1.4 统计分析

统计分析采用Excel描述性的统计分析方法，结果以率、均值等形式加以描述。

2 结果

2.1 标准掌握及知晓率情况

职业性放射性疾病诊断医师、放射工作人员、放射卫生监督人员对标准掌握、知晓人数及构成情况列于表2。由表2可见，按照调查人群得出平均标准掌握及知晓率由高到低依次为职业性放射性疾病诊断医师、放射卫生监督人员、放射工作人员；按照标准种类分类，标准掌握率及知晓率由高到低为职业性外照射急性放射病诊断、职业性外照射慢性放射病诊断、职业性放射性皮肤损伤的诊断、职业性放射性白内障的诊断、职业性放射性肿瘤判断规范。

2.2 标准应用情况

8省1系统职业性放射性疾病诊断医师与放射卫生监督人员诊断标准应用情况列于表3。由表3可见，职业性放射性疾病的诊断标准的应用率较低,尤其是职业性放射性疾病诊断医师未应用过这5项标准的占34%～45%,放射卫生监督人员未应用过这5项标准的占39%～46%。其原因可能是放射性疾病发病率确实不高,或者是放射防护工作到位,也可能是放射工作人员不知晓此类标准,不知道用此类标准保护自己的健康权益。

表2 8省1系统各类人员标准掌握、知晓人数及构成

表3 8省1系统职业性放射性疾病诊断医师与放射卫生监督人员诊断标准应用情况

2.3 标准宣贯及培训

8省1系统宣贯放射性疾病诊断标准情况汇总情况列于表4。

表4 8省1系统宣贯放射性疾病诊断标准情况汇总

由A和C卷得出标准宣贯培训数据，放射卫生监督人员参加标准宣贯比例较少，除职业性外照射急性放射病诊断标准之外，其它4项标准参加宣贯比例为10%左右；职业性放射性疾病诊断医师一般通过参加标准宣贯知晓标准，举办标准宣贯的部门多为国家卫生行政部门、省级卫生行政部门和本单位，其中卫生行政部门组织标准宣贯占70%以上。

B卷放射工作人员培训率岗前80.1%、岗中81.1%、离岗2.0%、无培训3.8%。放射工作人员多从广播、网络等公共媒体上获得标准信息，从培训中获得放射性疾病诊断标准信息的人员不多。

2.4 放射性疾病诊断标准实施质量

评价指标体系及评分标准，按照标准实施情况、技术内容和实施效果评估三部分进行评估，分值各占40%、40%和20%，标准实施情况包括知晓、宣贯和应用，分值各占10%、15%和15%，标准技术内容包括科学性、规范性、时效性、可操作性，分值各占10%，实施效果评估主要是社会效益，分值占20%，详见表5、6、7。

按照标准实施情况、标准技术内容和标准实施效果3部分内容分别评分汇总，《职业性放射性白内障的诊断》《职业性外照射急性放射病诊断》《职业性外照射慢性放射病诊断》《职业性放射性皮肤损伤诊断》《职业性放射性肿瘤判断规范》5项标准的评分分别是68.8、74.8、73.5、74.1和72.4，详见表8，《职业性外照射急性放射病诊断》和《职业性放射性皮肤损伤诊断》评分较高，外照射急性放射病虽然没有诊断病例，却是辐射防护培训或核与辐射事故应急培训最常讲到的标准，在标准实施和技术内容上评分较高。

男人如房，转手加价还抢手，女人像车，转手折价也难卖。男人爱车，女人爱房；一辆好车让男人很有面子，一间好房让女人很有安全感；离婚的男人是二手房，这年头，二手房比新开盘的房子还抢手，不管转过几次手，绝对一次比一次贵；离婚的女人是二手车，转一手降一半，两手之后就很难有买主了。

2.5 放射工作人员对放射损伤知识认知

放射损伤知识判定问题为：①肿瘤可能与电离辐射相关。②辐射致癌病因概率判断原则。③判断确定性效应。④判断随机性效应与电离辐射接触之间的关系。⑤判断外照射急性放射病、外照射慢性放射病、放射性白内障和放射性皮肤损伤属于确定性效应是否正确。⑥判断职业性放射性疾病诊断标准是诊断职业性放射性疾病的主要依据。2 815名放射工作人员的放射损伤知识认知正确判定率在39%～82%,其平均正确率为61%，远低于其培训率。

2.6 职业性放射疾病诊断所需资料认知判定及建议

关于职业性放射疾病诊断应提供相关资料的问题为：①劳动关系证明材料。②劳动者从事放射性和非放射性工作接触史材料。③历年放射工作人员职业健康检查结果、职业健康监护档案和相关疾病医疗记录复印件。④工作场所历年放射性危害因素检测和评价报告。⑤放射工作人员历年的个人剂量检测档案、异常照射情况记录。⑥劳动者和用人单位双方认可的放射工作量。⑦劳动者身份证复印件。对2 815名放射工作人员进行了认知判定调查，认知正确判定率66%,其中劳动者和用人单位双方认可的放射工作量正确率相对偏低。

主要建议：①当前医疗机构对放射防护重视度欠佳，应专项培训相关放射损伤知识和标准，提高放射性疾病防护意识；②每年的受照射剂量应明确告知，并根据每个个体体质及年检报告，提出相应措施；③完善辐射安全监测系统，按照规范建立从业人员放射性疾病档案；④落实和提高国家法律法规对放射工作人员的休假和保健津贴制度。

2.7 职业病诊断制度、问题反馈及配套经费

职业性放射性疾病诊断医师在诊断标准实施中发现问题的反馈制度在职业病诊断制度中占比相对较低，同时放射卫生监督人员无问题反馈制度占比为30%，反映问题反馈通路比较薄弱，诊断标准存在的问题主要反馈到本单位，标委会是否能及时准确接收到使用过程中的问题值得思考。从本单位职业病诊断标准专项管理配套经费分布来看，职业性放射性疾病诊断医师占比最少的为诊断标准的宣传，放射卫生监督人员占比最少的为职业性放射性疾病诊断医师标准培训,而且56%放射卫生监督人员无诊断标准专项管理配套经费，详见表9。

表5 评价指标体系及评分标准(问卷调查部分)

表6 评价指标体系的第二级指标得分计算方法(问卷调查部分)

表7 标准评分结果判定(问卷调查部分)

表8 5项标准的综合评分汇总

表9 职业病诊断制度、问题反馈及配套经费

3 讨论

卫生标准的制定与实施关系到劳动者身心健康，也关系到国家的经济发展与社会稳定。卫生标准追踪评价是卫生标准工作的一项重要内容，不但可以进一步推动卫生标准的贯彻实施，而且还可以了解标准在地方上的实施情况，及时发现在实施中存在的问题，从而对标准的科学性、合理性及可操作性进行评估，为今后卫生标准修订工作提供技术依据和修改建议。

本项目调查和分析了全国8省1系统140名职业性放射性疾病诊断医师、2 815名放射工作人员、310名放射卫生监督人员对标准的认知、宣传、培训、采用和实施能力等多方面追踪评价，实现了对标准追踪目标的评估，达到了预期目的。

(1)按照调查人群得出标准掌握及知晓率由高到低依次为职业性放射性疾病诊断医师、放射卫生监督人员、放射工作人员。

(2)职业性放射性疾病诊断医师的诊断标准使用率高于放射卫生监督人员，放射性疾病诊断标准实施质量显示条款可行率在90%～98%之间，标准法律法规一致性达到98%，说明标准整体达标情况良好，相对较低可行率的条款主要集中在剂量估算和剂量阈值方面。

(3)职业性放射性疾病诊断医师在诊断标准实施中发现问题的反馈制度在职业病诊断制度中的相对比率最低，只有小部分反馈到标委会，同时放射卫生监督人员无问题反馈制度的比例达到30%，说明标准应用后的反馈制度没有得到足够的重视。

(4)在诊断标准专项管理配套经费方面，职业性放射性疾病诊断医师标准宣传占比相对较低，放射卫生监督人员中大多数无此经费。

(5)职业性放射疾病诊断所需资料中的个人剂量监测数据不完善，尤其特殊部位的剂量监测缺如，如眼晶体、手等部位，受照剂量大部分需要估算，而劳动者和用人单位在用于剂量估算的工作量上经常产生纠纷。

(6)综合放射性疾病诊断标准建议主要集中在：①吸收剂量估算。②通过职业人群和非职业人群流行病学调查确定剂量阈值。③存在个体差异，标准需灵活以适应社会发展变化。④应加强基层再培训、加强宣贯同时注重培训质量。⑤诊断报告的信息化工程仍需推进。⑥辐射监测是非连续性的，应当建立连续的、可靠的辐射安全监测系统。⑦目前职业性放射性疾病是发生之后才可诊断，应当通过大数据或者其它高危因素建库，对于职业性放射性疾病进行筛查性诊断。

剂量估算是最为基础重要的客观指标，剂量阈值的确定及个体差异等都与剂量估算的普及推广有密切关系，目前放射性职业病诊断中剂量估算的环节已逐渐成为一个不易控制的可能影响职业病诊断的科学性和公平性原则的因素。为了进一步规范放射性疾病诊断中的剂量估算，建议适时设立全国性的专门工作组或开发专用基于网络的个人累积剂量估算平台，专门负责诊断中的剂量估算，及时掌握相关细节，提供及时的技术指导[4]。因此我们还应进一步重视对剂量估算以及剂量阈值方面的培训和应用，另外对已经与当前形势不相适应的标准积极推动其修订工作，对理解上的问题则要根据各地不同的特点进行有针对性的宣贯培训工作。