河南省实施常见职业性放射性疾病诊断标准的调查

赵风玲,张冰洁,郭伟,邢志伟,吕玉民

(1.河南省职业病防治研究院 河南省辐射生物与辐射流行病医学重点实验室,郑州,450052；2.新乡市职业病防治研究所,河南 新乡，45300；3.中国医学科学院放射医学研究所,天津，300192)

职业性放射性疾病诊断标准是保障放射工作人员职业健康权益的基础，是职业性放射性疾病诊断的重要依据，也是放射卫生监督和管理工作的法定依据。对已实施的卫生标准进行追踪评价，可以进一步推动标准的贯彻实施，及时掌握标准的执行情况及存在的问题，为今后标准的修订、宣贯等工作提供技术依据[1-3]。

《职业性外照射急性放射病诊断》《职业性外照射慢性放射病诊断》《职业性放射性白内障的诊断》《职业性放射性皮肤损伤诊断》和《职业性放射性肿瘤判断规范》标准在职业性放射性疾病诊断工作中应用较多[4-8]。中国疾病预防控制中心卫生标准处委托中国医学科学院放射医学研究所作为常见职业性放射性疾病诊断标准实施评估项目的牵头单位，河南省职业病防治研究院作为参加单位，负责对河南省标准应用情况进行调查。根据标准实施评估方案，从标准的宣贯培训、知晓度、标准的合理性和标准实施情况等方面在职业性放射性疾病诊断医师、放射卫生监督人员及放射工作人员中进行调查分析。

1 资料与方法

1.1 调查对象

依据标准应用人群，采用随机抽样方法，本次调查对象包括职业性放射性疾病诊断医师、放射卫生监督人员和放射工作人员。

1.2 调查方法

标准追踪评估牵头单位通过查阅文献、现场调研分析和德尔菲(Delphi)专家调查法制定标准评估方案和标准评估调查表。依据标准评估方案、通过线上问卷调查方式，对《职业性外照射急性放射病诊断》《职业性外照射慢性放射病诊断》《职业性放射性白内障的诊断》《职业性放射性皮肤损伤诊断》和《职业性放射性肿瘤判断规范》标准实施评估调查。

1.3 调查内容

主要包括个人基本信息(年龄、性别、地域、职业类别、受教育程度等)；职业性放射性疾病诊断医师、放射卫生监督人员对标准的知晓、参加标准宣贯、标准应用、标准可行性判断和标准制修订建议等；放射工作人员对标准的知晓情况、常见放射性疾病、申请放射病诊断需资料的了解情况和对职业性放射性疾病诊断工作的建议。

1.4 质量控制

根据国家卫生标准评估相关规定，遵循客观公正原则，以事实为依据开展调查。对调查表开展预调查，问卷填写依据评估方案中表格的要求填写，对问卷进行整理、审核问卷的有效性，剔除无效问卷，获得有效问卷641份，其中职业性放射性疾病诊断医师11份，放射卫生监督人员35份，放射工作人员595份。

1.5 数据处理

采用Excel软件、SPSS 21.0对调查数据进行统计分析，结果以率、均值以及标准差等形式加以描述。p<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 职业性放射性疾病诊断医师

2.1.1人员基本情况

职业性放射性疾病诊断医师11名，其中男性3名，女性8名，年龄39～74岁，中位数52岁；省级机构诊断医师7名，市级4名；学历构成：硕士18.18%(2/11)，本科72.73%(8/11), 大专及以下学历9.09%(1/11)；高级职称90.91%(10/11)；专业构成：预防医学6名，临床医学5名。

2.1.2标准掌握、宣贯培训和采用情况

《职业性放射性白内障的诊断》标准掌握率90.91%(10/11)，其余4项标准的掌握率为100%；全部参加过标准培训，参加国家或省级卫生行政部门组织的培训81.82%(9/11)，参加本单位的培训18.18%(2/11)。接受《职业性放射性肿瘤判断规范》的培训率为90.91%(10/11)，其余标准的培训率为100%；对《职业性放射性白内障的诊断》和《职业性放射性肿瘤判断规范》标准的采用率比较高，分别为72.73%(8/11)和63.64%(7/11)，每年采用2次。对《职业性外照射急性放射病诊断》标准的采用率最低，为27.27%(3/11)。

2.1.3标准条款可行性、与相关法律法规一致性判定和未来标准制修订建议

11名诊断医师认为5项标准与现行国家职业病相关法规、其他标准协调一致。对《职业性放射性皮肤损伤诊断》《职业性外照射急性放射病诊断》标准各项条款认为可行。对《职业性放射性皮肤损伤诊断》标准修订建议：作为强制性国家职业卫生标准，建议删除治疗和护理等具体内容，给出处理原则即可。

2名诊断医师认为《职业性外照射慢性放射病诊断》剂量阈值部分可行，对诊断要求同时满足年剂量和累积剂量条件太高；1名诊断医师认为鉴别诊断不可行，认为造血系统是电离辐射最敏感的组织器官，而电离辐射是再障和MDS致病因素得到公认，如何做好与再障和MDS的鉴别实际工作中很困难，患者也不理解。建议标准修订时对剂量阈值及鉴别诊断给予考虑。

2名诊断医师认为《职业性放射性白内障的诊断》眼晶状体剂量阈值部分可行，建议采用ICRP 118号出版物晶状体剂量阈值0.5 Gy[9]。同时建议加强对剂量估算技术能力的培训；4名诊断医师认为放射性白内障分期部分可行,1名认为不可行，认为放射性白内障分期太细，放射性白内障Ⅳ期形态目前临床几乎见不到；2名诊断医师认为处理原则部分可行，建议明确放射性白内障术后是否可以继续从事放射工作。

1名诊断医师认为《职业性放射性肿瘤判断规范》标准中辐射致癌病因概率的计算、标准附录章节理解难度大，建议加强标准培训；同时提出，对不能提供剂量资料和工作场所监测资料的劳动者如何诊断，如非铀矿山工作人员；目前无职业性放射性肿瘤疾病名单，标准中有可以计算病因概率的疾病名单，二者是否等同需明确等问题。

2.1.4职业病诊断管理

11名诊断医师所在诊断机构建立有质量管理体系或制度、诊断医生培训制度、诊断标准学习制度、诊断标准实时更新、检查及替代制度；对标准实施中发现问题首先反馈至本单位，必要时反馈卫生行政部门或标委会成员，未建立标准反馈制度。对职业病诊断专项管理配套经费方面，诊断机构无明确的职业病诊断管理专项经费，但每年在诊断医师、诊断技术人员标准培训、职业病宣传等有经费支出。

2.1.5职业性放射性疾病诊断工作建议

54.55%(6/11)的诊断医师提出加强标准宣贯、诊断医师培训和组织病例讨论等工作交流会；因放射性疾病诊断均涉及剂量，建议标准宣贯与相关的受照剂量估算技术培训相结合；1名诊断医师提出目前多数放射病诊断病例受照剂量根据工作量进行估算，增加了不确定性，建议从监督层面加强个人剂量监测，提高剂量估算准确度。

2.2 放射卫生监督人员

2.2.1人员基本情况

放射卫生监督人员35名，其中男性26名，女性9名，年龄27～59岁，中位数46岁；学历构成中硕士2.86%(1/35)，本科74.29%(26/35), 大专及以下学历占22.86%(8/35)。

2.2.2标准知晓、宣贯培训和应用情况

河南省放射卫生监督人员参加标准宣贯培训人数列于表1。放射卫生监督人员对标准知晓、应用情况列于表2。

表1 河南省放射卫生监督人员参加标准宣贯培训人数和占比

表2 河南省放射卫生监督人员对标准知晓、应用情况

35名放射卫生监督人员均接受过5项标准的宣贯培训，参加国家或省级卫生行政部门组织的培训比率占65.71%～74.29%。对5项标准知晓情况看，对《职业性外照射急性放射病诊断》知晓率最高，为94.29%(33/35)，对《职业性放射性肿瘤判断规范》标准知晓率最低54.29%(19/35)，经统计学分析，对5项标准的知晓率差异有统计学意义(χ2=19.12，p<0.01)。

2.2.3标准条款可行性、与相关法律法规一致性判定

7名放射卫生监督人员认为《职业性外照射急性放射病诊断》剂量阈值、诊断依据部分可行；9名放射卫生监督人员认为《职业性外照射慢性放射病诊断》剂量阈值部分可行，7名监督员认为诊断原则及处理原则部分可行，建议降低剂量阈值，剂量估算复杂，不确定性大；8名监督员认为《职业性放射性白内障的诊断》眼晶状体剂量阈值、放射性白内障诊断依据和诊断原则部分可行，建议放射性白内障诊断剂量可参考国际指标；8名放射卫生监督人员认为《职业性放射性肿瘤判断规范》标准中辐射致癌病因概率判断原则、辐射致癌病因概率的计算、辐射致癌病因概率计算方法等内容部分可行，病因概率计算方法复杂，建议简化。同时建议职业性放射性疾病诊断时剂量可作为参考，应注重职业史和临床表现。35名放射卫生监督人员认为5项标准与现行国家职业病相关法律法规、其他标准协调一致。

2.2.4对诊断质量管理实施专项监督情况

71.43%放射卫生监督人员在工作中对诊断机构质量管理制度实施专项监督，54.29%监督员对诊断病例上报实施监督，45.71%对诊断医师培训管理实施监督，37.14%对诊断标准学习制度实施监督；42.86%放射卫生监督人员对标准实施出现的问题反馈卫生行政部门。

2.2.5标准制修订工作建议

(1)加强标准培训；(2)《职业性外照射慢性放射病诊断》修订应降低剂量阈值、简化剂量估算方法；(3)《职业性放射性肿瘤判断规范》病因概率计算过程要简化；(4)增加放射性免疫性疾病标准和疑似职业性放射性疾病诊断标准。

2.3 放射工作人员

2.3.1人员基本情况

595名放射工作人员，年龄20～71岁，中位数33.5岁，其中男性313名，女性282名，男∶女=1.1∶1；学历构成：博士4.03%(24/595)，硕士9.24%(55/595)，本科51.10%(304/595),大专及以下学历35.63%(212/595)。

2.3.2对标准的知晓率和知晓途径分析

对《职业性外照射急性放射病诊断》标准知晓人数523名，知晓率87.90%；《职业性外照射慢性放射病诊断》标准知晓人数511名，知晓率85.88%；《职业性放射性白内障的诊断》标准知晓人数466名，知晓率78.32%；《职业性放射性皮肤损伤诊断》标准知晓人数496名，知晓率83.70%；《职业性放射性肿瘤判断规范》标准知晓人数437名，知晓率73.45%；对5项标准均不知晓的人数有31名，占比5.21%。从知晓率看，对外照射急性放射病的知晓度最高，而对放射性白内障和放射性肿瘤的知晓度较低。经统计学分析，对5项标准的知晓率差异有统计学意义(χ2=55.196，p<0.01)。河南省放射工作人员对标准知晓途径人数列于表3。

表3 河南省放射工作人员通过不同途径对标准知晓人数和占比

2.3.3放射工作人员参加培训情况调查

调查595名放射工作人员，参加过上岗前放射工作人员培训的有444名，培训率74.62%；参加过在岗期间放射工作人员培训的有482名，培训率81.01%；参加过离岗时放射工作人员培训的有17人，培训率2.86%；从未参加过任何培训的有20人，占比3.36%。未参加过培训的人员主要来自二级以下基层医疗机构(如乡镇、社区、体检机构等)和民营机构。

2.3.4放射工作人员对职业性放射性肿瘤和辐射致癌病因概率判断的了解情况

河南省放射工作人员对诊断职业性放射性肿瘤病种和需病因概率判断的知晓率列于表4。

依据《职业性放射性肿瘤判断规范》标准可进行病因概率计算的职业性放射性肿瘤包含胃癌、结肠癌、肺癌、除慢性淋巴细胞白血病以外所有类型白血病、女性乳腺癌、食管癌、膀胱癌、肝癌、甲状腺癌、骨和关节恶性肿瘤等疾病，调查放射工作人员对可诊断的职业性放射性肿瘤的病种及诊断职业性放射性肿瘤疾病需要计算病因概率进行判断的了解情况。

表4 河南省放射工作人员对诊断职业性放射性肿瘤病种和病因概率判断的知晓人数和占比

2.3.5放射工作人员对电离辐射效应和标准在职业性放射性疾病诊断中的作用理解情况

河南省放射工作人员对电离辐射健康效应和标准在放射性疾病诊断中作用理解情况列于表5。

表5 河南省放射工作人员对电离辐射健康效应和标准在放射性疾病诊断中作用理解情况的人数和占比

595名放射工作人员对辐射确定性效应、辐射随机效应、属于确定性效应的放射病和标准是诊断职业性放射性疾病的依据等知识的理解。

2.3.6对申请职业性放射性疾病诊断所需要资料的认知情况

放射工作人员对申请放射性疾病诊断需要材料的认知率见表6。

2.3.7对职业性放射性疾病诊断工作的建议

595名放射工作人员中,178名对职业性放射性疾病诊断工作提出意见和建议，涉及以下方面：

(1)加强对放射工作人员相关法律法规和职业病防治知识的培训，以及放射防护及放射病知识培训。

表6 河南省放射工作人员对申请放射性疾病诊断需要材料的认知率

(2)加强放射工作人员放射防护及职业健康检查、个人剂量监测等工作。

(3)提高卫生监督执法力度，督促放射工作单位落实法规要求。

(4)落实放射工作人员待遇，如放射假、放射工作人员岗位津贴等。

(5)对备孕期和怀孕女职工给予照顾。

(6)按要求开展工作场所辐射检测等。

3 讨论

职业性放射性疾病诊断医师和放射卫生监督人员应熟悉常见职业性放射性疾病诊断标准，尤其是对上报病例较多的放射性肿瘤诊断标准[10]。从标准知晓、采用评估结果看，职业性放射性疾病诊断医师对多数标准掌握率达100%，标准采用符合当前职业性放射性疾病发病情况。而放射卫生监督人员对《职业性放射性肿瘤判断规范》标准知晓率低54.29%，采用率仅37.14%。

放射工作人员对《职业性放射性白内障的诊断》和《职业性放射性肿瘤判断规范》标准的知晓率分别为55.94%和56.32%。做好标准的宣贯培训是执行标准的重要步骤，卫生标准主管部门应加强对标准的宣贯培训，提高使用者对标准的认知度、应用率，正确有效开展放射性疾病诊断和放射卫生监督工作。标准宣贯可采取多形式的培训方式，在信息化时代，利用网络技术提高标准网络宣传途径，提高培训效率和受众的接受程度。

从对放射工作人员调查结果看，放射工作人员上岗前培训率74.62%，放射工作人员对随机性效应的正确理解率低，结合放射工作人员反馈较多的建议是要加强培训，重视个人剂量监测和职业健康检查工作。在放射工作人员培训中，辐射致癌效应应作为培训内容的重点知识，通过培训提高放射工作人员对放射性肿瘤疾病的认知度。加强放射卫生相关法律法规知识培训，强化放射工作单位的职责，落实《放射工作人员职业健康管理办法》的有关规定[11]，同时要做好放射卫生监督工作。

通过对已实施的卫生标准追踪评价，及时掌握标准的执行情况及存在的问题，加强标准的实用性和可操作性，可以为今后标准的修订工作提供技术依据和修改建议。与其他职业病诊断不同，职业性放射性疾病诊断均涉及受照剂量。从本次标准评估结果看，职业性放射性疾病诊断医师、放射卫生监督人员对标准可行性判定和未来标准制修订建议中涉及受照剂量的问题较多。提出《职业性外照射慢性放射病诊断》剂量阈值要求过高，《职业性放射性白内障的诊断》剂量阈值应和国际接轨，《职业性放射性肿瘤判断规范》标准病因概率计算过于复杂和增加疑似职业性放射性疾病诊断标准。建议职业性放射性疾病诊断剂量可作为参考指标，应注重职业受照史、临床表现等。此类问题为未来放射卫生标准制修订和职业性放射性疾病诊断工作提供了思考和探索。