四川省实施常见职业性放射性疾病诊断标准的调查

高艺莹,何玲

(四川省疾病预防控制中心，成都，610041)

为掌握职业卫生标准实施现状，及时发现标准存在的问题，为标准的制修订提供依据，四川省省疾病预防控制中心参加了由中国医学科学院放射医学研究所牵头负责的《常见职业性放射性疾病诊断标准实施评估》项目，调查和分析了四川省对该项目所涉5个常见职业性放射性疾病诊断标准的普及、掌握和实施水平。

1 调查对象与方法

1.1 调查对象

依据标准使用单位和个人，对省内取得职业性放射性疾病诊断资质的职业病诊断机构和诊断医师，部分卫生监督人员和放射工作人员进行调查。

1.2 调查内容

1.2.1调查标准

针对职业性外照射急性放射病诊断(GBZ 112—2017)、职业性外照射慢性放射病诊断(GBZ 105—2017)、职业性放射性白内障的诊断(GBZ 95—2014)、职业性放射性皮肤损伤诊断(GBZ 106—2016)、职业性放射性肿瘤判断规范(GBZ 97—2017) 5个常见职业性放射性疾病诊断标准的实施状况、效果和技术条款的可行性进行调查。

1.2.2标准实施状况调查

①组织和管理：标准管理的组织建设、制度建设和信息管理等；

②发布和宣贯：发布知晓，宣贯方案，措施，技术性和效果；

③应用与执行：计划或方案，应用单位覆盖，标准实际的应用情况；放射工作单位在职业病防治过程中对标准的运用，卫生健康行政部门对标准实施的督查和卫生执法情况，相关保障性政策或配套方案，标准实施的经费保障；

④信息反馈：信息反馈渠道，标准本身存在问题或意见的反馈。

1.2.3标准实施效果调查

社会效益，实施部门对标准的满意度。

1.2.4技术条款可行性调查

对标准中的剂量阈值、诊断原则、分型/分级及处理原则等技术条款可行性进行判断。

1.3 调查方法

采用文献调研，德尔菲专家调查法 (Delphi Method) 制定项目标准实施评估调查表，分别对职业病诊断医师、卫生监督人员和放射工作人员进行现况调查和统计分析。

1.4 质量控制

项目组先后收集和学习了国内相关资料[1-10]，制定了标准实施评估工作方案，分别设计了调查表和评分体系的征求意见稿，开展了预调查，修订和确定了《常见放射性疾病诊断标准实施评估》诊断医师调查表，卫生监督人员调查表和放射工作人员调查表，采用调查对象网上问卷答题上传数据，建立调查分析数据库，项目负责人审核修订无误后锁定数据库，保证分析数据的准确性。

1.5 统计分析

采用SPSS 17.0统计软件，调查结果以率和构成比加以描述，采用卡方检验法进行统计学分析。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

2.1.1职业性放射性疾病诊断医师

共调查7名来自2家具备职业性放射性疾病诊断资质诊断机构的诊断医师，其中四川省疾控4名，四川省科学城医院3名；男性2名，女性5名；年龄30～59岁，中位数42岁；硕士28.6%(2/7)，本科71.3%(5/7)名；主任医师28.6%(2/7)，副主任医师14.3%(1/7)，主治医师57.1%(4/7)；所学专业放射医学42.9%(3/7)，临床医学28.6%(2/7)，医学影像诊断和职业卫生各14.3%(1/7)；从事职业性放射性疾病诊断工作的平均年限5～35年，中位数8年。

2.1.2卫生监督人员

共调查了6家单位13名卫生监督人员，卫生监督单位3名，其余单位10名；男性11名，女性2名，平均年龄(48.8±4)岁；本科30.8%(4/13)，大专及以下69.2%(9/13)。

2.1.3放射工作人员

共调查了18家单位的212名放射工作人员，其中152名来自14家医疗单位，60名来自4家非医疗单位；男性152名，女性60名，平均年龄(35.9±8.9)岁；博士0.9%(2/212)，硕士7.1%(15/212)，本科52.8%(112/212)，大专及以下39.2(83/212)；从事专业中诊断放射学45.8%(97/212)，核医学9.4%(20/212)，放射治疗8.0%(17/212)，介入放射学3.8%(8/212)，其余医学4.7%(10/212)，工业探伤28.3%(60/212)。

2.2 标准知晓

职业性放射性疾病诊断医师、放射工作人员、放射卫生监督人员对5个常见职业性放射性疾病诊断标准知晓情况列于表1。

表1 职业性放射性疾病诊断医师、放射工作人员、放射卫生监督人员对各标准知晓人数和占比

由表1可见，5个常见标准人员知晓率范围：诊断医师71.4%～100%，卫生监督人员53.8%～84.6%，放射工作人员55.2%～82.5%；各标准人员知晓率诊断医师高于卫生监督人员和放射工作人员，人员知晓率最低为放射工作人员，其中非医疗单位人员低于医疗单位人员，有14.6%(31/212)放射工作人员对5个标准均不知晓；在各类人员中职业性外照射急性放射病诊断标准知晓率最高，职业性放射性肿瘤判断规范标准知晓率最低。经对三类人员的知晓率进行分析，各组间差异均无统计学意义；对医疗和非医疗人员分析，职业性外照射急性放射病诊断标准，两类人员知晓率无统计学意义；其余各标准,两类人员标准知晓率差异显著。

2.3 标准宣贯与培训

职业性放射性疾病诊断医师和卫生监督人员接受5个常见职业性放射性疾病标准宣贯与培训情况见表2，宣贯培训部门构成见图1。

表2 职业性放射性疾病诊断医师和卫生监督人员接受各标准宣贯与培训人数和培训人员构成分布

图1 常见职业性放射性疾病诊断标准宣贯培训部门构成(%)

表2中5个常用标准人员培训率范围职业性放射性疾病诊断医师71.4%～100%，卫生监督人员7.7%～69.2%；各标准人员培训率诊断医师高于卫生监督人员，职业性放射性肿瘤判断规范在各人员中培训率最低,经分析职业性外照射急性放射病诊断标准的人员培训χ2<3.84，p>0.05,两类人员无统计学意义，其余标准人员培训的χ2>6.63，p<0.01，两类人员有显著的统计学意义。图1显示各标准培训部门人员构成比：卫生部门53.7%～50%，环保部门7.3%～13%，安监部门18.6%～20.5%，本单位14.4%～19.5%，卫生部门高于其他部门。

放射工作人员职业培训见表3。对判断题A“确定性效应是指电离辐射到达相应疾病的剂量阈值后才可能发生的放射性疾病，存在累积受照剂量越大，导致的放射性疾病病情越重”是否正确？B“随机性效应与电离辐射接触之间的关系，存在累积吸收剂量愈大，发生概率越高，而严重程度与受照剂量无关”。是否正确？C“外照射急性放射病，外照射慢性放射病，放射性白内障和放射性皮肤疾病属于确定性效应”是否正确？D“职业性放射性疾病诊断标准是诊断职业性放射性疾病的主要依据”是否正确？E申请职业性放射性疾病诊断时应提供资料选项：

(1) 劳动关系证明材料(包括劳动合同，协议书等)；

(2) 劳动者从事放射性和非放射性工作接触史材料(包括在岗时间，工种，岗位，危害因素名称，射线种类，射线装置名称和型号，放射源名称和活度，出厂时间，工作量，工作场所防护和个体防护用品使用情况等)；

(3) 历年放射工作人员职业健康检查结果，职业健康监护档案和相关疾病医疗记录复印件；

(4) 工作场所历年放射性危害因素检测和评价报告；

(5) 放射工作人员历年的个人剂量检测档案，异常照射情况记录；

(6) 劳动者和用人单位双方认可的放射工作量；

(7) 劳动者身份证复印件，判断见表4。

表3中212名放射工作人员各类培训人数中岗前占99.1%，岗中占89.2%，离岗占1.4%，未培训占0.9%(2/212)；各类培训人员率医疗单位高于非医疗单位，经分析χ2=9.837，p<0.05，两类人员培训率有统计学意义。

表3 放射工作人员职业培训类别分布

表4显示A～E共5题判断题答题正确人员率为50.9%～89.2%，各题答题正确人员率医疗单位高于非医疗单位。经分析A、B、C之间的χ2<3.84，p>0.05，D和E的χ2>6.63，p<0.01，答题正确率的差别，在A、B、C判断题上两类人员无统计学意义，在D、E判断题上两类人员有显著的统计学意义。

表4 放射工作人员A、B、C、D、E判断题结果人数构成分布

2.4 标准实施效果

2.4.1标准采用

(1) 7名职业病诊断医师中有5名采用过职业性外照射急性放射病诊断、职业性外照射慢性放射病诊断、职业性放射性白内障的诊断、职业性放射性肿瘤判断规范，采用各标准次数各5次，各标准采用人率均为71.4%(5/7)。有4名职业病诊断医师采用过职业性放射性皮肤损伤诊断，标准采用次数4次， 标准采用人率为57.1%(4/7)。

(2) 13名卫生监督人员中有9名人员采用过职业性外照射急性放射病诊断和职业性外照射慢性放射病诊断，标准采用次数各为12次和9次，采用人率均为69.2%(9/13)。有8名人员采用过职业性放射性白内障和职业性放射性皮肤损伤诊断，标准采用次数各为8次，采用人率均为61.5%(8/13)。有7名人员采用过职业性放射性肿瘤判断规范，标准采用次数各为7次，采用人率均为53.8(7/13)。

2.4.2技术条款可行性

职业性放射性疾病诊断医师和卫生监督人员对5个常见标准各技术条款可行性判断见表5。由表5可见，各技术条款判断的可行性率职业性放射性疾病诊断医师高于卫生监督人员，差异均不显著。

2.4.3标准与国家法规一致性

7名职业病诊断医师与13名卫生监督人员对各标准条款与现行国家职业病相关法规和标准要求协调一致判断结果见表6。表6中各标准条款与现行国家职业病相关法规和标准要求协调判断一致率，诊断医师高于卫生监督人员，但差异不显著。各标准判断不一致的人员未给出理由。

2.5 标准相关管理制度

2.5.1建立标准相关管理制度

职业性放射性疾病诊断医师所在单位建立的标准相关制度和卫生监督人员开展的专项监督调查结果列于表7。表7中除诊断标准实施中发现问题的反馈制度建立率，职业性放射性疾病诊断医师低于卫生监督人员外，其余各标准制度建立率诊断医师高于卫生监督人员，但差异不显著。

2.5.2标准问题反馈

职业性放射性疾病诊断医师和卫生监督人员将标准使用中的问题分别反馈到卫生行政部门各为57.1%(4/7)和23.1%(3/13)，本单位各为57.1%(4/7)和69.2%(9/13)，卫生标准委员会各为0和7.7%(1/13)，两类人员差异不显著。

2.6 问题和建议

(1) 标准使用主要问题：标准使用中存在剂量估算和放射性肿瘤病因概率计算繁琐复杂；各标准诊断分类不够细化，可操作性差。

(2) 建议：职业性放射性疾病诊断医师：①加强诊断医师培训，增加医师学习机会；②开展多单位的诊断病例讨论与分析；③组织多省联合诊断。放射工作人员：①采用多种形式的放射防护知识培训和安全教育；②加强放射危害的宣传，开展案例报道；③普及诊断标准的教育。

3 讨论

职业性放射性疾病诊断医师、卫生监督人员和放射工作人员是卫生标准的适用者，调查显示：①除职业性放射性疾病诊断医师对职业性放射性白内障诊断标准知晓率外，常见职业性放射性疾病诊断标准知晓率和培训率均未达到100%，且卫生监督人员低于诊断医师，并有统计学意义；②虽然放射工作人员岗前、岗中、离岗培训分别达到99.1%、89.2%、1.4%，但仍有2人未参加放射职业培训，且医疗单位人员的培训率高于非医疗单位，并有统计学意义；③针对放射工作人员培训效果：A～E判断题的正确率为50.9%～89.2%，答题正确率医疗单位人员高于非医疗单位人员，且在D～E题上有统计学意义；标准知晓率放射工作人员在三类人员中最低。结果提示，四川省应继续完善和加强对职业性放射性疾病诊断医师、卫生监督人员和放射工作人员标准培训，尤其应重视放射防护管理职能已调整到卫生部门的非医疗单位的放射人员标准培训，提高培训效果。

表5 职业性放射性疾病诊断医师和卫生监督人员对常用标准技术条款可行性判断构成

表6 职业性放射性疾病诊断医师与卫生监督人员对各标准与国家法规一致性判断人数和占比

表7 标准相关管理制度在职业性放射性疾病诊断医师和卫生监督人员中的分布

政府部门是卫生标准宣贯和培训的主要组织者，我国职业性放射性疾病标准的宣贯和培训部门涉及卫生、环保、安监和本单位，本次调查各部门对5个常见职业性放射性疾病诊断标准的宣贯率卫生<55%，环保<14%，安监<20%，本单位<21%，说明卫生标准的主管部门宣传和培训力度较低。提示四川省各部门应加强卫生标准宣贯和培训。

职业性放射性疾病诊断标准是诊断医师和卫生监督人员依法开展职业病诊断和监督工作的技术依据，具有法律效力[11-12]，其条款的可行性以及与现行国家法规的一致性将直接影响职业病的诊断和监督质量，调查显示，5个常见职业性放射性疾病诊断标准技术条款可行率和与法规标准一致率，诊断医师均为100%，卫生监督人员各为61.5%～76.9%和84.6%～92.3%，说明5个常见职业性放射性疾病诊断标准用于诊断疾病的技术条款质量优良，但用于卫生监督工作的技术条款可行性和一致性还有待提高。

职业病诊断标准管理制度是职业病诊断机构构建职业病防治工作质量体系的重要内容，也是卫生监督单位实施卫生监督工作的主要专项内容。职业病诊断机构制度有：①职业病诊断质量管理体系或制度，②诊断医生培训制度，③诊断标准实时更新、检查及替代制度，④诊断标准学习制度，⑤诊断标准实施中发现问题的反馈制度。卫生监督单位制度有：①质量管理体系或制度，②诊断医生培训制度，③诊断标准学习制度，④诊断病例上报制度，⑤标准问题反馈制度。标准管理制度建立率调查显示：诊断医师57.1%～85.7%，卫生监督人员53.8%～76.9%，诊断标准实施中发现问题的反馈制度在诊断医生中率最低。提示四川省的职业病诊断标准管理制度建设工作还有待加强。

5个常见职业性放射性疾病诊断标准调查表明，职业性放射性肿瘤判断规范在从业人员中的知晓率、培训率、技术条款的可行性率和法规标准一致率均最低，提示应加强对其标准的培训和制修订工作，提高标准质量。