穴位埋线治疗中风后上臂屈肌痉挛的临床观察∗

赵 慧 张 鹏 应 坚 苟春雁△

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.重庆市中医院，重庆 400021）

“中风”又称脑卒中，具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点，是全球重大公共卫生问题之一［1］。据统计，在我国的中风患者中有约80%遗有功能障碍［2］。其中，肢体痉挛性偏瘫是对患者生活质量影响较重的因素之一。通常上肢痉挛状态较下肢更为严重，原因在于大脑皮质中上肢投影区较大，因此上肢的功能损伤更为明显，功能恢复也较为困难［3］。在本次研究中，笔者将穴位埋线应用于中风后上臂屈肌痉挛的研究中，旨在为本病治疗提供参考，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：符合西医脑卒中诊断标准［4］，经头颅或检查证实为脑卒中，并符合中医中风的诊断标准；有肢体偏瘫、上臂肌张力增高症状；参照Brunnstrom六阶段分期标准，Brunnstrom分期在Ⅱ～Ⅳ期；改良的Ashworth评定在1～3级；年龄18～70岁；病程3周至1年；意识清楚，生命体征平稳，研究过程可配合治疗；2周内未服用过中西镇静药物及肌肉松弛剂；自愿参加本项临床试验，服从诊疗方案，并签署知情同意书；经医院伦理委员会批准。2）排除标准：已接受影响本研究的效应指标观察者，或者不服从本研究方案者；合并有严重心、肝、脾、肺、肾疾病及精神病患者；中风次数大于2次者；脑栓塞（心源性脑梗死）患者，蛛网膜下腔出血患者，或有出血性疾病患者；短暂性脑缺血发作，可逆性神经功能缺损者；经检查证实神经功能缺损由脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病、心脏病、代谢障碍等疾病引起者；妊娠或哺乳期妇女；患者或家属知情且不同意接受本方法治疗者。

1.2 临床资料 选取2019年1月至2020年1月重庆市中医院针灸科病区治疗的患者62例。按照随机数字表法分为治疗组与对照组各31例。治疗组男性16例，女性15例；平均年龄（50.23±12.79）岁；病程32～183 d，平均（118.26±41.95）d；脑梗死19例，脑出血12例，高血压病28例，糖尿病15例。对照组男性17例，女性14例；平均年龄（51.29±12.68）岁；病程29～191 d，平均（111.94±41.19）d；脑梗死17例，脑出血16例；高血压病25例，糖尿病17例。两组临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 两组均予以内科基础治疗及常规康复治疗。1）西医内科基础治疗。入组患者均参照脑卒中临床诊疗指南中治疗方案［5-6］，予以改善脑循环、神经保护、控制降压、调节血脂、降血糖等对症支持治疗。2）常规康复治疗。（1）良姿位摆放：患侧上肢保持外展，外旋，伸肘，前臂旋后，伸腕和指，拇指外展位置。（2）Bobath握手练习：患侧大拇指置于健指之上，手臂过头，意念双侧用力。每次举10下，每天5次。治疗组取患侧上肢肩前、臂臑、曲池、手三里、合谷，患者呈仰卧位，充分暴露皮肤，使用碘伏常规消毒穴位局部，在无菌前提下进行穴位埋线。选用规格为4-0的可吸收外科缝线（上海浦东金环医疗用品股份有限公司制，国械注准20163652369），将其剪成约1 cm长，用一次性医用7号注射针头作针管，0.3 mm×75 mm毫针剪除针尖作针芯，左手切按进针部位的皮肤，右手持针，将针斜刺入穴位，一边推针芯，一边退针管，将针退至皮下后出针，用无菌干棉球按压针孔片刻后消毒针孔，以医用输液贴贴敷。每周治疗1次，共治疗4次。对照组口服巴氯芬片（力奥来素Lioresal，北京诺华制药有限公司）。未服用过巴氯芬片的患者初始剂量：每次5 mg，每日3次，3天后为每次15 mg，每日3次。常规患者为每次15 mg，每天3次。共治疗4周。

1.4 观察指标 对比两组患者治疗前后改良爱丁堡-斯堪的纳维亚评分（MESSS）、改良Ashworth评估表（MAS）、上肢简化Fugl-Meyer评分表（FMA）情况。

1.5 疗效标准 参考《中国康复医学治疗规范》［7］中康复评定修改的Ashworth法规定：肌张力降低不足1级，甚至严重，为无效；肌张力降低达到1级，为有效；肌张力降低达2级或2级以上，但较健侧增高，为显效；肌张力恢复正常，即与健侧基本相同，为痊愈。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS 24.0统计软件。等级资料比较采用秩和检验。计量资料以（±s）表示，正态分布应用t检验，非正态分布应用非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后MAS评分分级比较 见表1。治疗前两组MAS分级差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组MAS分级较前均降低（P<0.01），但两组治疗后MAS分级比较差异不明显（P>0.05）。

表1 两组治疗前后MAS评分分级比较（n）

2.2 两组治疗前后FMA评分比较 见表2。治疗前两组FMA评分差异不明显（P>0.05）。治疗后两组FMA评分较前均升高，差异具有显著统计学意义（P<0.01）；其中治疗组较对照组升高更显著（P<0.01）。

表2 两组治疗前后FMA评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后FMA评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组同时期比较，△P<0.05。下同。

治疗后组 别n 治疗前33.03±11.79*△27.06±9.60*治疗组对照组31 31 19.58±10.14 18.68±9.93

2.3 两组治疗前后MESSS上肢部分项目评分比较见表3。治疗前两组MESSS评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组MESSS评分较前均降低，差异明显（P<0.01）。治疗组降低更明显（P<0.01）。

表3 两组治疗前后MESSS上肢部分项目评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后MESSS上肢部分项目评分比较（分，±s）

组 别n 治疗前 治疗后31 31治疗组对照组9.39±1.59 9.55±1.63 7.06±2.08*△8.19±1.56*

2.4 两组临床疗效比较 见表4。两组总有效率差异无统计学意义（P>0.05）。

表4 两组临床疗效比较（n）

3 讨论

中风后上肢的肌肉痉挛主要以屈肌为主，肌张力升高是影响其功能障碍的主要因素之一，因此，降低肌张力对改善上肢功能有着重要意义。巴氯芬是γ-氨基丁酸（GABA）的衍生物，是作用于中枢的骨骼肌松弛剂，通过激动GABAβ-受体而使兴奋性氨基酸如谷氨酸、门冬氨酸的释放受到抑制，从而抑制单突触和多突触反射在脊髓的传递而起到解痉作用，目前尚无相关指南明确推荐为临床首要抗痉挛用药，但相关研究表明在降低脑卒中后肌张力升高中有显著疗效［8］。

“中风”一名，最早在张仲景《金匮要略·中风历节病脉症治篇》出现，并一直沿用至今。但关于中风，最早《黄帝内经》中便有记述，“仆击”“大厥”“煎厥”“薄厥”“偏枯”“身偏不用”“风痱”等均为中风病名或症状的描述，其中对于中风后肢体痉挛多归于“筋病”类，如《素问·生气通天论》曰“有伤于筋，纵，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯”。后世医家对中风后肢体痉挛病因病机也立论颇多。《难经·二十九难》云“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急”，从阴阳学说的角度，论述了中风后肢体痉挛状态是阴阳失调所致。明代张景岳提出中风后“身倦怠拘挛”的病机为“内伤机损”。《医贯·中风要旨》将血气不足视为中风肢体痉挛的重要病机。而《临证指南医案·中风》提出的“气血虚弱、风痰阻络”虚实夹杂理论更加完善［9］。目前普遍认为中风后肢体运动功能障碍是由情志、饮食、年老及劳欲失度等原因所致，久之患者脏腑、气血失调，继而内生风、火、痰、瘀，流窜经络，故发为本病［10］。在治疗上，除中药内治法外，针刺、艾灸、推拿、敷药等外治法也占据重要地位，其中以针灸最为后世所推崇，也成为目前中风后肢体痉挛患者重要的治疗手段之一。

穴位埋线是对针刺手法的延伸和改进，旨在以线代针，对组织产生长久的刺激。穴位埋线在调和气血、疏通经络、补虚泻实等方面有良好疗效。虽然对患处仅操作一次，但可产生持久的疗效［11］。穴位埋线的主要理论来源于《黄帝内经》“病有浮沉，刺有浅深”“久病者，邪气入深，刺此病者，深内而久留之”的思想［12］，以操作简便、创伤较小、副作用小、患者依从性好等优点，弥补了常规针刺作用时间短、疗效不持久、不易巩固疗效的缺点［13］。近年来，随着埋线工具的改良和方法的改进，穴位埋线已经广泛应用于中风后相关疾病的治疗，且效果显著［14-18］。

在选穴上，根据相关文献报道，针灸治疗上肢痉挛性偏瘫应用频次最高的穴位主要有合谷、曲池、肩髃、外关等，应用频次最高的经络为手阳明大肠经［19］。阳明经为多气多血之经，调节阳明经穴既可较好地调节上肢经脉气血，又可使阴经纵缓以致阴阳经平衡。

本研究选择患侧上肢肩前、臂臑、曲池、手三里、合谷穴。肩前为经外奇穴，深部有腋神经、肌皮神经等，主治上肢瘫痪、臂不能举［20］。臂臑、曲池、手三里、合谷均为手阳明经穴，《素问·血气形志篇》云“阳明常多气多血”，自古以来，阳明经通常是医家治疗中风后恢复肢体功能的首要经脉。其中臂臑穴位于三角肌止点处，《针灸甲乙经》谓其可治“肩臂不可举”。曲池位于肘外侧，《太平圣惠方》中指出曲池主“偏风半身不遂，投物不得，挽弓不开，肘臂偏细”，刺之可使屈肘伸开。手三里，其下为桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、旋后肌等前臂重要功能肌群，通过刺激该穴可促进恢复相关肌肉的功能，《针灸大成》亦指出可治“手臂不仁，肘挛不伸，中风口僻，手足不遂”。合谷位于拇、食指之间，中风偏瘫日久之人常因气血不达肢末而见该处肌肉萎缩，合谷善于调和气血、通经止痛，故可用于半身不遂或上肢痛症等［21-22］。以上诸穴合用，可致柔筋缓急、经脉调和，从而改善肢体痉挛状态，提高患者生活质量。

FMA、MESSS、MAS量表均为目前临床上常用的评估量表，可针对脑卒中患者肌张力、肢体运动进行较为准确地评估。本研究结果显示，穴位埋线组在上肢FMA、MESSS评分上较巴氯芬组效果更显著，在MAS评分上两组无明显差异，说明穴位埋线和口服巴氯芬均可有效降低肌张力，但穴位埋线在提高卒中患者肢体运动功能上较口服巴氯芬更优。因上肢运动需屈肌、伸肌共同参与完成，而巴氯芬作用靶点缺乏精确性，在降低屈肌群肌张力的同时，亦会降低正常肌群肌张力，从而影响上肢运动功能的恢复效果；而穴位埋线不仅可通过经络、腧穴对全身气血、阴阳起到良性调节作用，并且作用点精确，加强了局部作用效果，因此在改善上肢运动功能上较巴氯芬更优。但本研究仍存在样本量小、疗效评价指标缺乏客观性、远期疗效随访时间短等不足之处，且在研究过程中个别患者出现对线体吸收缓慢的现象，对于线体吸收速度、不同线体材料的选择等是否会对治疗效果产生影响，则需进一步研究探索。