自拟健脾调肠方加减对脓毒症患者肠内营养耐受性及免疫指标的影响∗

魏清兰 钟 建 冯 艳 刘凌凌

（广州中医药大学顺德医院，广东 顺德 528300）

营养支持治疗是脓毒症患者综合治疗中重要的一部分，早期肠内营养不仅能供给细胞代谢所需要的能量与营养底物、还能维持肠道屏障、调节免疫功能，对患者的预后改善具有重要的作用［1］，多个指南［2-4］均推荐进行早期肠内营养。但脓毒症患者多伴有胃肠功能障碍，早期肠内营养的实施常常是困难重重，患者对肠内营养易出现不耐受的情况，如胃潴留、腹胀、呕吐、腹泻等。喂养不耐受导致肠内营养频繁中断的患者已被证明具有较高的死亡率，且ICU住院时间延长［5］。本院重症医学科自拟中药健脾调肠方随证加减应用于脓毒症患者，研究发现能有效改善患者对肠内营养的不耐受情况，并可调节患者免疫功能。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合脓毒症诊断标准，采用2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM）联合制定的脓毒症诊断标准（Sepsis 3.0）［6］；AGI分级为Ⅰ～Ⅲ级，肠内营养指征符合欧洲危重病学会2012年提出的急性胃肠功能损伤（AGI）分级诊断标准［7］；年龄18～85岁。排除标准：有消化道出血、消化道穿孔、肠梗阻、胃肠道术后、肠瘘、血流动力学不稳定等肠内营养禁忌证者；肠道肿瘤患者；近1月有放化疗或使用免疫抑制剂者；HIV感染者或患有自身免疫性疾病者；妊娠或哺乳期妇女；预计生存时间不足8 d者。剔除标准：中途放弃治疗者；因病情需要改为过幽门喂养或空肠营养者。

1.2 临床资料 采用随机对照研究，选取2019年5月至2020年3月广州中医药大学顺德医院重症医学科的脓毒症患者40例。采用随机数字表法将40例患者随机分为观察组和对照组，每组20例。两组患者年龄、性别、急性生理和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、急性胃肠功能损伤（AGI）分级相比差异无统计学意义（均P>0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 治疗方法 两组患者均按照《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》［8］进行规范治疗，包括液体复苏、积极抗感染、维持血流动力学稳定、保护器官功能、维持电解质酸碱平衡、预防应激性溃疡、营养支持等治疗。营养治疗方法为1）启动时机：通常于患者入ICU 24～48 h内启动早期肠内营养，血流动力学不稳定者延迟，待血流动力学趋于稳定，血管活性药物减量时启动肠内营养。2）肠内营养剂：采用纽迪希亚制药（无锡）有限公司生产的百普力（500 mL/瓶）。3）目标热卡：25 kcal/kg。4）喂养途径：使用营养泵经鼻胃管连续输注。5）喂养要求：抬高床头45°。初始喂养速度为20 mL/h，每4小时定时监测胃潴留情况，根据耐受性评分情况酌情调整，评分在2分以下者酌情逐步增加剂量直至达目标剂量。观察组在对照组常规治疗的基础上，在启动肠内营养第1天开始予以自拟健脾调肠方：党参20 g，白术20 g，甘草10 g，陈皮10 g，干姜5 g，吴茱萸5 g，神曲10 g，山楂10 g，麦芽30 g，丹参 20 g，赤芍10 g，厚朴15 g，枳壳10 g。随证加减。每日煎剂200 mL经鼻胃管分5次注入，每两次间隔至少4 h。两组共治疗7 d。

1.4 观察指标 1）所有患者使用肠内营养耐受性评分表［9］每天进行评分（第2天早上记录前1天最高评分），该表包括腹胀/腹痛、恶心/呕吐、腹泻3个方面，最低分为0，表示耐受性好，评分越高耐受性越差。连续记录7 d后，将耐受性评分汇总，算得总积分，对两组总积分进行统计学比较。2）采集清晨空腹静脉血，比较两组患者肠内营养前及肠内营养7 d后的营养指标（血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白）及免疫指标（CD3、CD4、CD8）。

1.5 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2验；等级资料采用Mann-Whitney秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肠内营养耐受性总积分比较 观察组肠内营养耐受性总积分为（19.50±9.05）分，明显低于对照组的（28.60±11.89）分（P<0.05）。

2.2 两组治疗前后营养指标比较 见表2。两组肠内营养治疗后，总蛋白、白蛋白及前白蛋白均较治疗前有提高（P<0.05），观察组提高更明显（P<0.05）。

表2 两组治疗前后肠内营养指标比较（±s）

表2 两组治疗前后肠内营养指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。下同。

组别观察组（n=20）对照组（n=20）时间治疗前治疗后治疗前治疗后总蛋白（g/L）49.40±5.20 58.65±4.53*△50.90±5.83 55.25±5.36*白蛋白（g/L）25.78±3.92 30.40±3.64*△26.32±4.92 27.82±4.02*前白蛋白（mg/L）111.25±33.68 159.70±35.60*△113.75±37.61 136.90±29.60*

2.3 两组治疗前后T淋巴细胞亚群指标比较 见表3。两组治疗后CD3、CD4、CD8较肠内营养治疗前均有明显提高（P<0.05），观察组提高更明显（P<0.05）。

表3 两组治疗前后肠内营养T淋巴细胞亚群指标比较（%，±s）

表3 两组治疗前后肠内营养T淋巴细胞亚群指标比较（%，±s）

组别观察组（n=20）对照组（n=20）时间治疗前治疗后治疗前治疗后CD3 49.95±6.67 62.04±6.24*△52.07±7.09 57.26±7.20*CD4 27.87±4.24 39.32±4.01*△29.96±5.06 35.16±5.71*CD8 24.94±3.08 32.12±2.65*△25.31±3.52 29.62±3.40*

3 讨论

在脓毒症发生及救治过程中，内毒素、炎症反应、休克、血管活性药物及镇静镇痛剂的应用，还有机械通气等多种因素均可能引起胃肠道功能障碍。有报道，脓毒症胃肠功能障碍的发生率约为61.0%［10］，胃肠道功能受损可导致肠内营养难以顺利实施，在喂养过程中，患者常会出现胃潴留、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、恶心、呕吐等各种不耐受反应。Gungabissoon等［11］研究发现，喂养不耐受会导致患者难以达到营养目标、机械通气时间延长、住院天数及60 d死亡率增加。现代医学治疗胃肠功能障碍主要以促胃肠动力、调节肠道菌群、减慢营养剂输注速度等为主，但往往疗效欠佳，且可能引起肠内营养达标时间延迟。本科多年临床观察发现，中医中药在调节危重症患者胃肠道功能方面有良好效果。

中医学无胃肠功能障碍一说，据胃肠功能障碍的表现，可将其归属于中医学“痞满”“胃脘痛”“呕吐”“腹痛”“便秘”“泄泻”等范畴，病位在脾胃、大肠、小肠。关于脓毒症胃肠功能障碍的病因病机，各医家众说纷纭，但大都认为其病性为本虚标实［12］。脾胃同居中焦，胃主纳，脾主化，脾主升清，胃主降浊，共同完成生化气血之功，肠为腑，以通为顺，司传导之能。脾病多虚，气虚、阳虚常见。胃病多实，常为寒热、饮食所伤。脓毒症患者受邪毒侵袭，传变入里，久病不愈，脏腑失调，正气耗伤，脾胃虚弱，不能升清降浊，致湿邪困脾，饮食难化，食滞胃肠，气机不畅，大肠传导失司，故临证可见胃痛、痞满、呕吐、腹胀痛、大便秘结、泄泻等。

临床脓毒症患者胃肠功能障碍的证候类型错综复杂，有学者采用聚类分析的方法观察其中医证候分布规律，归纳出常见的实证有胃热气滞证、肠热腑实证、痰湿蕴脾证、瘀滞胃肠证等，虚证以脾胃气虚为主［13］。笔者经过多年临床观察发现，部分患者尚有四肢不温、肢体浮肿、小便不利、大便溏薄等阳虚证候，故笔者认为，脓毒症胃肠功能障碍的虚证主要以气虚、阳虚为主，与陈氏［14］、徐氏［15］的阳虚观点一致。正气亏虚贯穿始终，益气温阳、顾护正气是本病的基本法则，六腑以通为用，传化物而不藏，治疗胃肠病证，又需重视通法的应用，注意调畅脾胃气机，治疗关键点还在于辨证，因证施药，方可显效。

基于上述情况，笔者自拟健脾调肠方应用于临床，以益气温阳健脾方为基础方，方中党参、白术、甘草健脾益气，补气之品易于碍胃，故予陈皮理气和中；酌加干姜、吴茱萸温脾散寒，神曲、山楂、麦芽开胃助消化；丹参、赤芍活血化瘀，厚朴、枳壳行气通滞，诸药合用，通补兼施，益气温阳，又行气导滞。临证再辨证施治，在该方基础上加减应用。气虚甚者再酌加黄芪；阳虚著者加肉桂、附子；胃热气滞者减干姜，加黄连；肠热腑实者加大黄，减干姜、吴茱萸；痰湿蕴脾者酌加莲子、白扁豆、薏苡仁、半夏、桔梗等。

该方基础上加减应用于脓毒症胃肠功能障碍患者，临床观察发现，观察组较对照组可明显降低早期肠内营养不耐受情况的发生，不耐受总积分低于对照组，且用药7 d后，中药观察组的营养指标及免疫指标均较对照组提升更明显。表明该方能协调脏腑功能，提高脓毒症患者肠内营养的耐受性，保障肠内营养的顺利实施，从而促进营养物质的利用、代谢、消化和吸收，也有助于免疫功能的恢复。

目前中医药在重症患者的应用体现出一定效果［16］，具有很广阔的应用前景，本研究的不足之处在于样本量偏少，今后有待进一步的大样本研究。

本文利益冲突：无。