中医集束化治疗对呼吸机依赖患者的影响研究∗

吴 倩 许 峰 邓扬嘉

（重庆市中医院，重庆 400021）

在行机械辅助通气的患者中，发生呼吸机依赖是临床工作中的难题［1］。目前中医并无与“呼吸机依赖”相对应的病名，也缺乏共识有效的中医药治疗方法，不少中医学者认为呼吸机依赖与肺脾肾三脏精气亏虚有关，在临床研究中使用补肾、健脾、益肺的方法来治疗呼吸机依赖并取得了一定成效［2-4］。基于以上思路和经验，本研究制定以“金水相生”为主要治则的中医集束化治疗方案，并观察到该方案对提高呼吸机依赖者痰液中肺表面活性物质相关蛋白A（SP-A）有效。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：机械辅助通气时间>72 h；符合《实用呼吸机治疗学》［5］关于呼吸机依赖的诊断标准；中医辨证属肺脾肾气亏虚的患者［6］；知情并同意本研究。排除标准：入院后72 h内死亡者；合并脓毒症休克患者；有严重皮肤病，不能外敷药物和（或）艾灸者；既往对中药过敏者。病例剔除和终止标准：入组后72 h内死亡者；在治疗过程中由于治疗发生明显中药不良反应者。

1.2 临床资料 本研究纳入2017年7月至2019年6月入住重庆市中医院行机械辅助通气后脱机困难，发生呼吸机依赖的患者92例，脱落7例，实际研究病例85例。其中治疗组41例，男性21例，女性20例；平均年龄（69.27±19.24）岁；病程（11.40±6.30）d；重症肺炎19例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期11例，脓毒症4例，脓毒性休克3例，慢性心力衰竭急性加重2例，重症哮喘1例，重症急性胰腺炎1例；APACHEⅡ评分（23.87±9.62）分。对照组44例，男性26例，女性18例；平均年龄（69.50±15.71）岁；病程（13.70±7.30）d；重症肺炎21例，慢性阻塞性肺疾病病急性加重期11例，脓毒症5例，慢性心力衰竭急性加重2例，重症急性胰腺炎2例，脓毒性休克3例；APACHEⅡ评分（23.64±7.45）分。两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 对照组采取目前常规的西医治疗方法，包括机械辅助通气、每日脱机训练≥2次，每次脱机≥15 min、加强痰液引流、营养治疗，因肺部感染未控制导致不能脱机者，依据标本培养结果积极抗感染。治疗组在此基础上加用中医集束化治疗方案。1）加味金水六君煎：黄芪30 g，北沙参30 g，南沙参30 g，茯苓20 g，炒白术 6 g，苍术 6 g，炙甘草 6 g，陈皮 12 g，法半夏20 g，熟地黄15 g，当归10 g，补骨脂20 g，紫河车6 g，肉苁蓉15 g，桔梗10 g，百部15 g。水煎取汁鼻饲，每日3次，每次100 mL。2）补肺益肾贴：百部20 g，白芷20 g，当归20 g，党参20 g，法半夏20 g，茯苓20 g，紫草20 g，老鹳草20 g，补骨脂20 g，肉苁蓉20 g，熟地黄20 g，桔梗20 g，陈皮20 g，冰片2 g。以上药物打粉，混合均匀，过200目筛，加温水调成糊状备用。外敷前胸部+TDP灯照射，每日2次，每次30 min。3）隔盐灸：取气海穴、关元穴，每日2次，每次30 min。两组疗程共7 d。

1.4 观察项目 1）生命体征：24 h持续心电监护监测生命体征变化。2）记录患者每日单次脱机时间，以脱机后出现明显呼吸窘迫，或血流动力学不稳定，10 min内无改善，视为需重新上机。3）记录28 d成功撤机率，以脱机后72 h内未再次启动机械辅助通气为顺利撤机［5］。 4）记录患者入组第1、3、7天氧合指数（血气测定试剂盒由北京新健侨技术发展有限公司提供）。5）痰液中SP-A值的检测：两组入组第1、3、7天，先用高张盐水雾化15 min，再采集深部痰标本20 mL，离心后上清液置于-20℃冰箱冻存备用。应用ELISA技术测定SP-A水平。

1.5 统计学处理 应用SPSS2.4统计软件。计量资料以（±s）表示，采用方差检验和t检验，所有统计检验均采用双侧检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同治疗时间段痰液SP-A含量比较 见表1。治疗组痰液中SP-A水平，第3天与第1天相比无明显差异，第7天与第1天相比，SP-A含量明显升高（P<0.05）。对照组痰液中SP-A水平前后变化不大。两组入组第1天、第3天SP-A差异无统计学意义，第7天治疗组SP-A含量较对照组明显升高（P<0.05）。

表1 两组不同治疗时间段痰液SP-A含量比较（ng/mL，±s）

表1 两组不同治疗时间段痰液SP-A含量比较（ng/mL，±s）

注：与本组治疗第1天比较，∗P<0.05；与对照组同时间段比较，△P<0.05。下同。

第7天组 别n 第1天 第3天9.21±6.28*△6.10±2.31治疗组对照组41 44 6.31±2.27 6.65±3.14 6.57±3.97 6.31±3.07

2.2 两组治疗不同时间段氧合指数的比较 见表2。两组入组治疗后，患者第3天与第1天相比，差异均无统计学意义。第7天与第1天相比，氧合指数均有不同程度改善，差异有统计学意义（P<0.05）。两组进行组间比较，治疗组在第7天氧合指数较对照组更高，差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 两组不同治疗时间段氧合指数比较（mmHg，±s）

表2 两组不同治疗时间段氧合指数比较（mmHg，±s）

组别治疗组对照组n 41 44第1天223.92±38.64 217.77±27.74第3天232.74±47.63 224.52±48.52第7天381.06±62.75*△306.42±53.06*

2.3 两组单次脱机时间的比较 见表3。两组患者入组后观察单次脱机时间，随治疗时间的延长，脱机时间呈延长趋势。第7天的单次脱机时间治疗组长于对照组（P<0.05）。

表3 两组单次脱机时间比较（min，±s）

表3 两组单次脱机时间比较（min，±s）

组别治疗组对照组n 41 44第1天26.30±10.31 24.82±12.02第3天52.72±13.28 49.86±19.07第7天72.64±19.40△56.38±12.14

2.4 两组28 d顺利撤机率的比较 治疗组撤机26例（63.41%），对照组27例（61.36%），组间差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

呼吸机依赖是一组综合征［7］，目前对它的中医病因病机、治法方药报道尚不多。本研究组认为呼吸机依赖患者喘息日久，一方面肺气亏虚，渐至金不生水；一方面病邪深入直耗肾精，使肾中元气无以生发，无纳气之根，所以气不接续，必须依靠机械辅助通气。所以治疗关键在于补肾之元气，推动胸中宗气，以通利肺道。本研究制定一组以金水相生为治则，补肺益肾为治法的中医集束化治疗，包括内服中药、贴敷中药、TDP照射、隔盐灸，凡纳入治疗组的患者则一并应用。结果显示在治疗第7天，治疗组的氧合指数较对照组更高，单次脱机时间更长，提示本研究采用的中医集束化治疗，可能有助于逐渐延长患者脱机时间，且需要应用至少1周才能取得明显效果，短期没有显效。但从28 d撤机率来看，两者并无显著差异。这提示，第一引起呼吸机依赖的因素非常多［8］，可能需要更多方面立体化的治疗来提高撤机率；第二，本研究中医集束化治疗的时间可能太短，进一步延长治疗时间或许能获得更好效果；第三，本研究纳入的病例数尚属少数，不足以准确判断撤机率。

本研究中，治疗组第7天较第1天的痰液中SP-A含量明显升高，且在第7天治疗组痰液中SP-A含量较对照组含量更高。而对照组虽然氧合指数有改善，但痰液中SP-A并无显著变化。提示了本研究的中医集束化治疗有提高痰液中SP-A水平的效果，且在第7天效果较明显。痰液中SP-A的水平从侧面反映了SP-A在肺的表达程度。从这个结果可以推测，本研究中的中医集束化治疗可能可以提高SP-A在肺的表达。

SP-A在Ⅱ型肺泡上皮细胞中呈丰富的表达，且其在肺内的表达具有特异性［9］，它能反映肺表面活性物质的质与量。某些学者认为SP-A可反映ARDS的病情严重程度［10］。笔者曾经的研究表明，呼吸机依赖患者痰液中SP-A水平低于顺利脱机患者，且随着呼吸机依赖患者上机时间的延长，痰液中SP-A水平呈逐渐下降趋势［11］。也有研究认为肺泡灌洗液中SP-A含量与氧合指数呈强相关性［12］。SP-A对于肺的作用非常重要，有助于维持肺泡张力，且具有免疫调节功能，可以提高吞噬细胞清除能力，调节气道炎症和控制感染［13-14］。本研究组认为，因为以上作用在中医理论中实际上等同于润肺、养肺、固护肺气的作用，所以SP-A是一种具有润肺、养肺、固护肺气作用的微观物质。本研究组大胆提出，可以将SP-A视为肺的精微物质——肺阴的一种微观成分。因此以金水相生为治则的中医集束化治疗可使SP-A水平提高，可作为金水相生法助于肺阴滋长的一种微观表现。

除本研究之外，也有其他学者的研究成果表明补肾的中药可提高SP-A水平并可改善肺的状况。如一项动物实验表明［15］，用补肾药肉苁蓉干预气管切开大鼠，后期可提高肺泡灌洗液SP-A水平和改善肺组织损伤。另有一项临床研究表明［16］，长期使用补肾、培元、活血作用的中药可以改善特发性肺纤维化患者的肺功能，并提高血清中SP-A水平。以上研究用补肾的干预方法也得到了提高SP-A水平的结果，并在不同方面体现了对肺的保护或者治疗作用，可作用金水相生的例证。

本研究表明，以金水相生为治则的中医集束化治疗可提高呼吸机依赖患者的氧合指数，缩短单次脱机时间，提高痰中SP-A含量。SP-A水平升高或可作为中医理论中肺阴滋长的一种微观表现。