大黄-桃仁鼻饲联合足三里穴位注射治疗术后粘连性肠梗阻的临床研究∗

乐音子 丁天雯 谢 金 颜 帅

（南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州 215009）

术后粘连性肠梗阻（AIO）是因腹、盆腔外科术后导致的腹腔内肠粘连，致使肠内容物的正常运行受到阻碍，临床主要表现为腹胀、腹痛、呕吐、排便排气异常的外科急腹症［1］。流行病学研究表明AIO发生率占各类肠梗阻的20%～40%，梗阻初期因腹胀会影响患者呼吸和循环功能；频繁的呕吐导致患者体液和电解质大量流失后引起内环境紊乱、肾衰及休克［2］。梗阻后期，肠壁水肿伴随压力渐增，易发生肠段缺血坏死；严重时菌群移位，毒素入血，多器官功能衰竭而死亡［3］。大多数AIO患者经过合理的保守治疗梗阻可暂时缓解，但亦有较多患者无效或反复发作，需再次手术松解粘连，多次手术易导致梗阻，形成恶性循环，患者生活质量低下，异常痛苦［4］。中医学认为大肠主司传导，以通降下行为主要生理特性，劳倦、热阻、湿郁、寒滞等因素，可导致其通降发生障碍，滞塞不通而发为本病［5］。通里攻下、活血化瘀治法在治疗AIO具有显著优势［6］，我院应用大黄-桃仁水煎剂鼻饲联合足三里穴位注射方案治疗AIO，临床效果明显。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 参考第8版《外科学》［7］肠梗阻诊断及《中药新药临床研究指导原则》［8］中肠梗阻诊断标准。纳入标准：曾有腹部手术史；腹胀、腹痛不适、恶心呕吐、肛门停止排气排便等消化道梗阻表现；查体见腹部虽膨隆但并无肌紧张，局部可扪及压痛，或腹部叩诊明显闻及鼓音或浊音，或肠鸣音频率减少或彻底消失；腹部立位X光片可见到肠管整体扩张积气以及数量不等的气液平面；或腹部CT平扫示肠管广泛性扩张，肠壁水肿、渗出增多；肠袢间间隙变小或消失。排除标准：凡不符合诊断及纳入标准者；排除因缺血、感染、寄生虫、肿瘤、结核、肠套叠、扭转等疾病所致的肠梗阻；合并其他疾病如心血管、泌尿、造血、精神等疾病或有严重心、肝、肾疾病者；对本试验用药过敏者；妊娠、哺乳期的妇女；精神病患者；不愿意配合临床医师治疗和观察者。

1.2 临床观察 选择2018年10月至2020年1月于南京中医药大学附属苏州市中医医院住院收治的AIO患者为研究对象，本临床研究经医院伦理委员会审查通过批准，入组患者对此研究内容和风险知情同意。将41例患者随机分对照组20例与治疗组21例。其中对照组男性13例，女性7例；年龄27～63岁，中位年龄57岁；肠粘连松解术后2例，化脓性阑尾炎术后5例，直肠癌术后3例，右半结肠癌术后2例，胆囊切除术后5例，脾脏切除术后1例，胃癌根治术后2例。治疗组男性14例，女性7例；年龄28～77岁，中位年龄59岁；胃大部切除术后3例，阑尾炎术后7例，腹腔镜下胆囊切除术后4例，直肠癌根治术后2例，全结肠切除回直吻合术后1例，肠粘连松解术后2例，脾脏切除术后1例，胆总管十二指肠吻合术1例。两组患者基线资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者均禁食，持续胃肠减压，并根据患者情况纠正酸碱及水/电解质平衡、酌情应用生长抑素及质子泵拮抗剂等常规规范治疗［9］。治疗组在常规治疗基础上予大黄10 g，桃仁10 g。加水浓煎，每日1剂（100 mL），每日2次，每次75 mL，对AIO患者胃肠充分减压后，经胃管将大黄-桃仁浓煎液注入，注入完成后，将胃管关闭2 h，暂停负压吸引，若腹胀、呕吐症状加重，可重新接负压引流。同时患者取仰卧位，双侧足三里常规消毒，取1 mL注射器分别抽取甲硫酸新斯的明注射液1 mL（上海信谊金朱药业有限公司，国药准字号：H31022770），直刺，快速进针2 cm，行提插手法，待患者局部出现酸、麻、胀感后，回抽注射器无回血，缓慢将药液注入穴位，拔针后按压并轻揉注射部位，每日1次。两组治疗周期为7 d。

1.4 观察指标 观察两组患者治疗后临床疗效［10］；观察并记录治疗后AIO患者腹胀、腹痛消失时间、首次肛门排气时间、留置胃管时间；治疗后第1日、第7日患者腹围、白细胞计数（WBC）和C反应蛋白（CRP）水平［11］；中转手术患者比率；不良反应发生情况。

1.5 疗效标准 参照文献［12］拟定。治愈：梗阻完全缓解，临床症状消失，能进半流质饮食，腹部X线检查示气液平面消失。好转：梗阻得到解除，临床症状基本改善，腹部X线检查示肠腔内气液平数量明显减少或少量积气。无效：梗阻症状、体征未见明显缓解，腹部X线检查示梗阻加重，需中转急诊手术。

1.6 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。所有计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料采用非参数独立样本秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后腹痛、腹胀消失时间、首次肛门排气及留置胃管时间比较 见表1。结果为治疗组AIO患者治疗后腹痛、腹胀消失时间及均明显早于对照组（P<0.01），首次肛门排气时间和留置胃管时间较对照组明显缩短（P<0.05）。

表1 两组治疗后腹痛、腹胀消失时间、首次肛门排气及留置胃管时间比较（h，±s）

表1 两组治疗后腹痛、腹胀消失时间、首次肛门排气及留置胃管时间比较（h，±s）

注：与对照组比较，△P<0.05，△△P<0.01。下同。

组 别n 腹痛消失时间 腹胀消失时间 首次肛门排气时间 留置胃管时间治疗组对照组21 20 97.45±21.33△△93.11±21.33 97.45±21.33△△77.45±21.33 60.12±18.75△97.45±21.33 83.29±16.75△126.76±24.96

2.2 两组治疗前后腹围和炎性指标比较 见表2。结果为治疗后第1日两组患者腹围、WBC、CRP水平无明显统计学差异（P>0.05）。治疗组治疗后第7日腹围和炎性指标较对照组显著下降（P<0.05或P<0.01）。

表2 两组治疗前后腹围和炎性指标比较（±s）

表2 两组治疗前后腹围和炎性指标比较（±s）

组别治疗组（n=21）对照组（n=20）时间第1日第7日第1日第7日腹围（cm）117.90±7.82 101.83±9.50△116.89±5.74 112.00±6.61 WBC（1012/L）16.71±2.61 8.72±1.13△△15.99±2.08 12.08±1.77 CRP［p/（mg·L）］57.80±18.65 12.16±4.31△△59.63±20.14 30.58±7.18

2.3 两组临床疗效和中转手术率比较 见表3。结果为与对照组相比，治疗组总有效率显著高于对照组，两组患者中转手术率对当，样本量不足，未行统计学比较。

表3 两组临床疗效和中转手术率比较（n）

2.4 不良反应情况 两组治疗期间未见药物毒副反应。检测肝肾功能无明显异常改变。治疗组1例新斯的明双侧足三里注射后突感下腹部轻度疼痛，短期观察后缓解。

3 讨论

中医学认为AIO属“关格”“肠结”等范畴，早在《医贯》已有相关论述“关者下不得过也，格者上不得而入也”。目前中医学认为金刃术后损伤肠络，渗液为痰，溢血为瘀，痰瘀内积，湿热邪毒积滞，结于阳明，肠腑气血痞结，壅而为实，通降失和，痛、吐、胀、闭诸证丛生，日久结成有形之物而发病，其中气滞血瘀是AIO的病理基础［13］。国医大师吴咸中院士尤其善用活血化瘀方药对临床腹部外科疾病进行治疗，发现活血化瘀类中药主要通过抗炎、促进组织修复、调节免疫以及提高纤溶系统酶活性改善腹腔粘连的程度，据此提出中西医结合治疗各类急腹症病程中出现的血瘀证兼症，非常有必要适时、适量加用活血化瘀类中药［14］。大黄-桃仁药对源于张仲景《伤寒论》的抵当汤、抵当丸与桃核承气汤，二药配伍，刚柔相济，药少力专，专入血分，共奏破血积、下瘀血之功，可治疗瘀热互结的各种病证［15］。吴峰等［16］临床观察发现经鼻肠管给予桃核承气汤能明显缓解AIO患者腹痛、腹胀症状，促进胃肠功能恢复，降低白细胞和CRP、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，加速病情恢复，降低中转手术概率。吕兵兵等［17］回顾分析970例粘连性肠梗阻病例均在常规治疗基础上，给予中药复方大承气汤胃管注入，其中618例患者未行手术治疗治愈或好转。上述临床治疗AIO疗效显著的复方均是以大黄-桃仁为核心药对方剂，足三里属足阳明胃经，为胃经的下合穴，胃与大肠相连接，新斯的明为胆碱酯酶抑制剂，增强胃肠道平滑肌收缩，足三里穴位注射的良性刺激和新斯的明的药物协同作用，起到疏通经络、调节气血、调畅三焦气机的作用，临床常用其治疗术后腹胀及肠梗阻［18］。

本项研究表明大黄-桃仁水煎剂联合双侧足三里注射新斯的明可明显提高临床有效率，具体体现在显著缩短AIO患者治疗腹痛、腹胀时间、首次肛门排气时间和留置胃管时间；降低治疗后7 d腹围和炎性指标（WBC和CRP）的水平，促进病情恢复，减少住院时间和中转手术例数，临床疗效显著，且操作简便，无明显不良反应。但本研究为单中心研究，后续研究需要大样本、多中心的随机对照研究，增加循证医学的信度。AIO是普通外科常见急腹症之一，手术时机的选择应由主治医生根据患者具体病情做决断，以免延误病情。