环磷酰胺联合糖皮质激素治疗特发性膜性肾病患者的临床效果

杨立文

在临床肾病综合征常见病理类型中，特发性膜性肾病所占比例较大，该疾病临床发病率和病死率均较高，若治疗不当，易威胁患者生命健康，对其预后造成严重影响。目前临床对于该疾病的治疗以糖皮质激素为主，但多数患者预后较差[1-2]。特发性膜性肾病于原发性膜性肾病后发现，一般需进行抗磷脂酶A2受体(PLA2R)抗体检测，并通过肾穿刺活检确诊。特发性膜性肾病常继发于其他免疫性疾病，一般以中老年人常见，男性发病率高于女性。患者患病后易出现各项临床表现如低蛋白血症、水肿、大量蛋白尿、脂代谢紊乱等，经化验指标显示白蛋白水平<30 g/L，且三酰甘油、胆固醇和血脂水平均出现升高，尿蛋白定量>3.5 g/L，且部分患者通常合并血尿，呈现镜下血尿，因此对于该疾病的治疗一般以免疫制剂或激素药物治疗为主。现观察环磷酰胺联合糖皮质激素治疗特发性膜性肾病患者的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年2月-2019年2月惠州市中心人民医院收治的特发性膜性肾病患者50例，根据其入院先后顺序随机分为观察组和对照组，每组25例。观察组男14例，女11例，年龄35～66(50.51±1.32)岁；对照组男15例，女10例，年龄36～66(51.22±1.64)岁。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署研究知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)经肾活检确诊为特发性膜性肾病患者；(2)血清白蛋白<30 g/L、尿蛋白定量>3.5 g/d；(3)血肌酐水平<175.4 μmol/L。

排除标准：(1)伴有明确继发因素所致的膜性病变患者；(2)伴有银屑病、肝炎病毒感染、系统性红斑狼疮患者；(3)近期使用苯妥英钠、卡托普利治疗者。

1.3 治疗方法 对照组实施单一糖皮质激素治疗即给予醋酸泼尼松片(佛山手心制药有限公司生产，国药准字H44021207)30～70 mg晨起口服，每天1次，连续治疗12周后逐渐减量，直至剂量为15 mg/d，连续治疗9个月为1个疗程。对于存在糖耐量异常、糖尿病和结核病患者应将药物剂量减半。

观察组在对照组治疗基础上联合应用环磷酰胺注射液(上海复旦复华药业有限公司生产，国药准字H20031265)1.0 g，每月1次，连续使用6～9个月。

1.4 观察指标 比较2组治疗效果，治疗前后生化指标(包括血肌酐、血清白蛋白、24 h尿蛋白定量)水平变化，不良反应[呕吐、血肌酐升高、血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高]发生情况。

1.5 疗效判定标准[3]完全缓解：治疗后，患者临床症状体征完全消失，且24 h尿蛋白定量减少>40%、血清白蛋白水平>35 g/L、尿蛋白定量<0.4 g/d；部分缓解：治疗后，患者24 h尿蛋白定量减少≤40%，且肾功能恢复稳定状态；无效：未达到上述标准。总有效率=(完全缓解+部分缓解)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 治疗效果比较 观察组治疗总有效率为96.00%，高于对照组的72.00%，差异有统计学意义(χ2=5.357，P=0.020)。见表1。

表1 2组患者治疗效果比较 [例(%)]

2.2 生化指标比较 治疗前，2组血肌酐、血清白蛋白、24 h尿蛋白定量比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组血肌酐、血清白蛋白均较治疗前升高，24 h尿蛋白定量较治疗前降低，且观察组升高或降低幅度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2患者治疗前后生化指标比较

2.3 不良反应比较 观察组不良反应总发生率为4.00%，低于对照组的32.00%，差异有统计学意义(χ2=6.640，P=0.001)。见表3。

表3 2组患者不良反应比较 [例(%)]

3 讨 论

特发性膜性肾病近年来发病率不断增加，是由于多种因素而导致的膜性肾病，严重影响人体肾小球基底膜滤过功能，从而使人体大分子物质滤过作用也受到影响，导致白蛋白大量渗出，且随着人体疾病不断发展，导致人体对蛋白滤过作用显著降低，引起非选择性蛋白尿，使血清白蛋白水平呈显著降低趋势，其临床表现主要为肾病综合征，而在人体病变晚期，常累及肾小管和人体肾间质，最终导致人体发生肾功能衰竭情况[3-5]。患者一旦出现肾功能衰竭、大量蛋白尿时，若给予其常规降蛋白尿药物，无法达到显著疗效，因此寻求一种毒性低、效果好的治疗方案是临床研究重点[6-7]。

目前临床研究认为，针对特发性膜性肾病应实施针对性处理，若患者尿蛋白定量未达到相关标准，应对患者实施对症治疗；患者尿蛋白定量在相关标准内，且有肾功能受损情况，应实施免疫治疗[8]。泼尼松是糖皮质激素药物，临床应用十分常见，其抗过敏、抗炎作用显著，且可有效抑制人体结缔组织增生，使毛细血管和细胞膜通透性降低，可抑制组胺产生，同时该药物还可促进人体蛋白质分解，降低机体对葡萄糖的利用率，使胃液分泌不断增加，提高患者食欲[9-10]。临床治疗过程中，多数患者对糖皮质激素敏感度低，虽然患者采用大剂量泼尼松进行治疗，但其尿蛋白情况仍无法控制，部分患者还存在肾功能损伤，从而导致肾功能不全发生。医学研究显示，环磷酰胺是双功能烷化剂与细胞周期非特异性药物，其可对RNA和DNA产生干扰作用，特别是对于DNA作用更为明显；加之环磷酰胺存在明显免疫抑制作用，故多用于肾病治疗。2种药物联合治疗在多个方面具有优势，且可改善患者生化指标，提高治疗有效性及安全性[11-12]。环磷酰胺属于免疫抑制剂，可通过多种途径如抑制细胞DNA合成、干扰细胞增殖等抑制抗体形成。上述途径均具有强免疫抑制作用。肾脏疾病患者使用该药物一般总剂量在6～8 g，若不断增加使用剂量，易产生骨髓抑制不良反应，导致患者出现血小板减少、白细胞降低等，同时还可引起较多新的不良反应如肝脏损害所致胃肠道反应，引起性腺抑制，尤其是男性还可引起出血性膀胱炎等[13]。患者用药过程中，应注意监测肝肾功能、血常规等，如大剂量冲击治疗，还应多饮水或多输液，减少出血性膀胱炎发生。糖皮质激素又称为肾上腺皮质激素，是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素，也可由化学方法人工合成，可用于一般抗生素或消炎药物所不及的病症如重症急性呼吸综合征(SARS)、败血症等，具有调节糖、脂肪、蛋白质生物合成和代谢的作用，还具有抗炎作用[14]。上述2种药物联合应用可显著改善患者生化指标，提高治疗有效性和安全性。

孙秀玲等[15]关于“环磷酰胺联合糖皮质激素治疗特发性膜性肾病的疗效及其预后评估”的研究中观察组总有效率高于对照组，与本研究中观察组治疗总有效率96.00%，高于对照组的72.00%的结果相一致，提示环磷酰胺联合糖皮质激素治疗特发性膜性肾病的临床疗效显著。时祥音学者[16]关于“环磷酰胺联合糖皮质激素治疗特发性膜性肾病的疗效及其预后评估”的研究中，观察组治疗后特发性膜性肾病患者血肌酐、24 h尿蛋白定量均低于对照组；血清白蛋白高于对照组的结果与本研究结果中观察组治疗后特发性膜性肾病患者血肌酐为(71.22±1.02)μmol/L、24 h尿蛋白定量为(2.01±0.03)g/24 h，亦低于对照组，而血清白蛋白为(36.65±1.98)g/L高于对照组(P<0.05)的结果相一致，提示环磷酰胺联合糖皮质激素治疗在改善患者生化指标水平方面作用明显。

综上所述，环磷酰胺联合糖皮质激素治疗特发性膜性肾病疗效显著，且安全性高，值得临床推广应用。