辛 悦,于立辉,张秀梅*
(大连医科大学附属大连市中心医院 1.病理科; 2.消化内镜科,辽宁 大连116033)
原发性胃淋巴瘤(primary gastric lymphoma,PGL)为最常见的结外淋巴瘤,占结外淋巴瘤30%-40%[1]。PGL常见的病理类型包括弥漫性大B细胞瘤(DLBCL)和黏膜相关淋巴组织结外边缘区(MALT)淋巴瘤[2],二者在内镜下的表现形式多样。由于胃黏膜活检取材的局限性,标本小其组织易受挤压伤,诊断上存在一定的困难。本研究收集35例内镜活检诊断胃原发性淋巴瘤,对其内镜下形态和病理学特征进行分析,以提高对PGL的诊断水平。
回顾性分析2011年1月至2019年11月在大连医科大学附属大连市中心医院经内镜活检诊断的35例PGL的临床资料,包括其发病年龄、性别、临床症状、幽门螺杆菌(HP)感染情况、内镜下表现、病理组织学类型等资料。本研究经本医院伦理委员会批准同意,所有患者对其研究内容知情同意并签署知情同意书。
35例PGL包括男性21例,女性14例,平均年龄(46.2±15.7)岁,男女比例为1.5∶1。临床表现缺乏特异性,表现为腹胀、腹痛、反酸、嗳气、贫血、消瘦等不适症状。
入组病例符合PGL诊断标准:(1)初诊时无全身浅表淋巴结肿大;(2)白细胞计数和分类正常;(3)纵隔淋巴结无肿大;(4)肝脾无肿大。PGL的病理诊断标准参照2016版WHO淋巴造血肿瘤分类标准进行病理学分型。
采用SPSS 22.0软件进行统计学分析,计数资料比较应用Fisher确切概率法,P<0.05为差异有统计学意义。
35例患者均未服用质子泵抑制剂等药物,空腹行13C呼气实验进行HP检测,结果显示18例患者HP阳性。
35例PGL患者中,内镜下表现为:(1)溃疡型19例(54.3%),表现为溃疡大小、深浅不一,单发或多发,形态各异,黏膜皱襞中断,溃疡表面污秽,周边呈环堤状隆起;(2)隆起型11例(31.4%),表现为多结节状隆起,表面高低不平;(3)平坦型5例(14.3%),表现为黏膜平坦,表面粗糙糜烂。不同类型间差异有统计学意义(P<0.05)。19例(54.3%)累及胃窦,12例(34.3%)累及胃体和胃底,4例(11.4%)累及胃角,不同部位间差异有统计学意义(P<0.05)。12例行内镜窄带成像术(Narrow Band Imaging,NBI),其中10例(83.3%)镜下观察病灶处微血管呈“树样表现”(tree-like appearance,TLA),见图1。
图1 PGL内镜下表现 A、B:溃疡型;C、D:隆起型;E:平坦型;E:NBI放大显示微血管TLA
35例PGL患者中病理类型包括弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)23例(65.7%),黏膜相关淋巴组织结外边缘区(MALT)淋巴瘤12例(34.3%)。23例胃原发DLBCL包括非生发中心型(non-GCB)13例,生发中心型(GCB)10例,其中5例(21.7%)为MALT淋巴瘤转化的DLBCL。MALT淋巴瘤患者中胃幽门螺杆菌阳性率高于DLBCL患者[83.3%(10/12)比47.8%(11/23)],差异有统计学意义(P<0.05),见图2。
图2 PGL病理类型 A:MALT淋巴瘤;B:DLBCL C:MALT淋巴瘤转化的DLBCL (×400)
PGL发病率较低,大约占原发胃肿瘤的5%[3],内镜胃黏膜活检是诊断PGL的重要手段,正确认识PGL内镜下表现,充分的病理活检对PGL的早期诊断至关重要。
MALT淋巴瘤和DLBCL发生于结外,主要累及胃肠道,平均年龄60岁[2]。常无特异性临床症状,好发于胃窦及胃体,内镜下形态多样,病变范围广,可表现为黏膜糜烂、不规则平坦、溃疡型、浸润型及隆起型结节[4]。内镜下要与胃癌相鉴别,与胃癌相比,PGL的内镜还有以下特点:(1)多灶性分布;(2)幽门通常不易梗阻;(3)通常不会累及肌层,胃蠕动不受影响。NBI放大可见特征性微血管形态,即“树样表现”(tree-like appearance,TLA),TLA对胃MALT淋巴瘤的诊断具有重要提示意义[5]。本组12例病例行NBI方法,其中10例可见TLA,阳性率为83.3%,与文献研究结果相一致[5]。由于PGL病变广泛,因此内镜取材时应多点多处活检,德国S3指南及欧洲EGILs共识推荐胃mapping活检方案,即至少取10块病灶组织,胃窦和胃体各取4块,胃底取2块,同时联合NBI可提高PGL的诊断率[6]。
MALT淋巴瘤起源于成熟B细胞,以小B细胞为主,组织学上以淋巴上皮病变和滤泡植入为主要特征,细胞呈单核B细胞样、中心细胞样,散在的中心母细胞或免疫母细胞样的大细胞;1/3以上的病例呈显著浆细胞样分化[7-8]。免疫组织化学染色显示,肿瘤细胞CD20弥漫阳性,如伴有浆细胞样分化,则表达浆细胞免疫表型,如CD79a、CD38、CD138、MUM1。CD21显示滤泡树突网不规则紊乱,Ki67增殖指数较低,通常在5%-30%之间。肿瘤伴浆细胞样分化时,κ和λ免疫组织化学呈轻链限制性表达。幽门螺杆菌(HP)感染与胃MALT淋巴瘤发生密切相关,本组研究病例HP阳性率为83.3%,与文献报道研究结果基本一致[9]。因此临床也将根除HP作为主要治疗手段[6,10-11]。对于HP阳性的早期胃MALT淋巴瘤,首选抗生素联合质子泵抑制剂。而对于抗HP治疗后耐药或HP阴性者,推荐选择局部放疗。MALT淋巴瘤生物学行为惰性,发展缓慢,预后良好。
原发性胃DLBCL为结外B细胞淋巴瘤,具有高度侵袭性,部分DLBCL由MALT淋巴瘤转化而来。根据Hans标准[12],应用免疫组织化学方法检测CD10、BCL6和MUM1的表达模式,将DLBCL分为预后不同的两种亚型,即GCB型和non-GCB型,GCB型的预后明显好于non-GCB型。研究发现胃DLBCL发生也可能与HP感染相关[13]。本组病例中DLBCL的HP阳性率47.8%,低于文献研究结果[14]。研究表明对于胃原发的DLBCL,根除HP可使部分病人达到完全缓解[15],但目前尚未将根除HP纳入胃DLBCL的治疗指南。对于胃DLBCL的治疗,目前参照结内DLBCL的治疗原则,一线治疗采用R-CHOP化学免疫治疗,并辅助放疗。研究发现利妥昔单克隆抗体能显著改善DLBCL的预后[16]。