某大型三级公立医院在DRGs付费形势下医院管理探索

夏菲，薛满全，张佳，王飞，郭静波，郭斯文，杨清

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳市 110004)

按“疾病诊断相关分组”(Diagnosis related groups，DRGs)付费是当前国际上公认的比较先进和科学的付费方式，是指依据疾病严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等对病例进行病种分组，以各病组预设的限额支付医疗费用的付费方式。

2017年《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)[1]发布，要求全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点。到2020年，医保支付方式改革将覆盖所有医疗机构及医疗服务。55号文件发布以来，全国多地开展了DRGs付费的试点工作。2019年6月，国家医保局等四部门联合下发医保发〔2019〕34号文件[2]，正式公布了包括北京市、天津市、上海市及辽宁省沈阳市等30个DRGs付费试点城市，涵盖了4个直辖市和26个地级市。文件明确了DRGs付费为我国医保支付方式改革的主要方向。

随着DRGs付费试点工作的不断推进，越来越多的医院将面临DRGs管理问题。某大型三级公立医院自2018年作为沈阳市医保DRGs付费的首批试点单位以来，一直紧跟改革步伐，积极配合改革相关工作，通过学习、实践、总结，不断加深对DRGs的认识、理解，通过转变思维方式，探索实践了以DRGs为抓手，以医疗过程管理为核心、以高质量发展为目标的管理模式。文章将医院DRGs管理办法、经验进行整理，旨在为公立医院更好适应医保支付方式改革提供借鉴。

1 DRGs医院管理实践

DRGs付费将住院花费由收入转变为成本，促使医院主动控制医疗成本，提高医疗质量及效率，最终实现控制医疗费用不合理增长的目的。在新医改的背景下，在“三医联动”的机制下，医院充分认识到DRGs付费管理并不是孤立的医保管理，而是需要全院统筹、协调、规划的医院经济管理，是对医疗过程核心问题的管理。医院主要从医疗质量管理、成本管理、服务流程管理着手，并以DRGs为抓手，评价管理结果、查找可疑问题，进行有针对性的整改，形成闭环管理模式。

1.1 医疗质量管理

医疗质量是医院存在和发展的根本，也是医院的核心竞争力。医院严抓基础医疗质量，主要包括临床路径、药品耗材使用、病案质量等医疗核心质量问题，以“提质增效”为管理目标，紧紧围绕监督临床诊疗过程合理性多举并施。

1.1.1 临床路径管理。临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，可以起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用[3]。医院一直重视临床路径管理，全院共建立了445个病种临床路径。DRGs付费后，医院组织临床路径专家委员会对临床路径进行复核，以保质量提效率为原则，优化诊疗项目和流程，避免非必要诊疗项目造成费用浪费。2019年，医院病例入径率41.6%，病例入路径完成率86.15%。

1.1.2 药品耗材管理。DRGs付费将药品和耗材转化为医疗机构的成本要素，医院进一步加强对药品及耗材的监管，从采购源头抓起，在保证临床诊疗需要的前提下，坚持“同效低价”原则。同时严密监管医院药品及耗材使用情况，特别是高值药品、医保乙类限制性用药、高值耗材的使用，定期对医院使用量前十的药品及耗材进行“双十公示”及点评，严查不合理使用，并制定奖惩措施，保证药品及耗材的规范使用，降低病种诊疗成本，调整费用结构，取得了良好效果。与2018年相比，2019年医院药品消耗指数由1.04降至0.92，耗材消耗指数由1.11下降至1.06；在CMI升高0.06的情况下，例均药费下降11.9%，药占比下降1.6%。

1.1.3 病案质量管理。病案质量是医疗质量的重要组成部分，病案首页目前也是DRGs分组信息源，基础数据信息标准化是DRGs正确入组的前提条件，医院要能够按照医保DRGs分组用ICD版本要求准确上传病案首页诊断及手术操作编码[4]。因此，医院高度重视病案质量管理，在DRGs付费之初，医院成立了DRGs编码组，结合自身实际情况，通过完善管理措施，加强病案质控人才培养及临床病案书写规范培训、加强病案质控人员与临床医生的主动沟通、增加病案管理信息化投入等一系列管理措施，有效提高了医院病案质量。DRGs付费前半年，在医院病种及费用调整没有明显变化的情况下，医院CMI由1.27逐步提高到1.32。同时，在医保局病案首页的审核中，2019年病案首页诊断及手术错误例数较2018年显著下降，由490例降至58例。

1.2 医院成本管理

医院转变成本管理理念，落实成本管理责任制。DRGs付费、取消药品及耗材加成，都意味着医院要将管理的重点从收入转移到成本控制上来[5]。医院充分认识医药卫生体制改革的趋势，在保证医疗质量的前提下，通过各种方式向全院员工广泛宣传成本控制工作的重要性，树立全院成本管理意识。建立基于DRGs的病种成本管理机制，在全成本核算的基础上，依托合理科学的临床路径，制定病种成本核算方案，实施有效成本控制。以“HC25胆囊切除手术，不伴合并症与伴随病”病组为例，2018年前半年医院该病组例均费用为2.4万余元，而当年DRGs付费额为2.2万余元，病组超支严重。通过病种成本结构分析，发现主要为药品及耗材占比较大。由此，医保办联合医务部组织临床专家对胆囊切除术病例临床路径进行了复核，在保证医疗安全及质量的前提下，精简诊疗项目，对治疗期间使用的药物及耗材按照同效低价原则进行了细致的分析选择。同时，合理安排术前检查时间，缩短患者术前等待时间。通过以上措施，有效地降低了病组成本，药占比+耗材占比下降10%，病组例均费用降至2.2万元以下，实现了病组结余。

1.3 服务流程管理

医院重视医疗服务流程管理，患者在院时间的延长也将直接导致住院花费增加，而这一其中不仅仅包括用于医疗处置的时间，医院服务流程是否合理、优化也起到了非常重要的作用。如，以往医院超声检查通常需要预约1～3 d后才能完成，直接导致患者住院时间延长。医院经过细致的调研，通过按需给予超声科设备及人员支持、优化排班模式、绩效考核倾斜等方式，解决了这一问题。目前，医院超声项目基本实现当天预约当天检查，减少患者的等待时间、改善患者就医体验，在贯彻“以患者为中心”的服务理念的同时，达到缩短平均住院日、减少费用浪费的目的[6]。

1.4 以DRGs为抓手评价管理结果，指导进一步整改

医院以DRGs为抓手，通过DRGs指标评价管理结果、查找可疑问题，进行有针对性的整改，形成闭环管理模式。由于不同专业病种及治疗方式的差异，以往应用的传统指标，包括“平均住院日、床位利用率、住院费用、死亡率”等，很难进行客观评价[7]。DRGs实现了病例间的可比较，通过DRGs数据分析，可从服务能力、服务质量、服务效率三个维度对医疗机构的各个层面进行评价[8]，将不合理费用定位到DRGs病组、科室及医师(组)，发现成本控制薄弱环节，从而更有效的查找原因，制定整改措施。同时根据DRGs评价结果，可指导医院学科调整、病种调整、绩效考核等[9]，促进医院发展良性循环。

2 讨论

沈阳市医疗保险自2015年起，按照“先管理、后付费”实施方案，采取分组管理与病案规范同步推进模式，历经基础标准建立与病案质量管理，付费方案制定与结算流程设立等几个重要阶段，经过3年的努力，于2018年选取9家试点医院在全国率先开展DRGs全病组付费试点工作[10]。 2年的付费实践充分认证了DRGs付费在保障医保基金良性运行、合理分配，控制医疗费用不合理增长、规范医疗行为方面的优势。同时，参与付费的试点医院通过加强思想认识、调整发展战略、转变管理模式，也取得了医院管理和医保拨付的双丰收，实现了“医、保、患”三方共赢。

通过管理模式的转变，医院在控制医疗费用增长、提高医疗质量和效率方面都取得了显著成效。与2018年相比，2019年医院累计结算DRGs付费住院病例CMI提高0.06，权重大于2病组病例数增长13.1%，手术操作组病例数增长11.5%，反映医院收治疑难重症病例比例提高，病种结构优化；同时，医疗服务效率显著提高，医疗费用得到有效控制，在收治重症患者比例增加的情况下，医院平均住院日减少1.1 d，医疗总费用、例均费用、例均药费分别下降1.4%、7.0%、11.9%，药占比由30.2%下降至28.6%；医疗费用的下降，极大减轻了患者的费用负担。

医保支付方式改革的目的在于以医保支付为杠杆，调控医疗行为，促使医院提质增效，最终实现控制医疗费用不合理增长。DRGs付费强化了医保对医院的引导制约作用和医疗服务行为监管，对医院的医疗质量管理、医保费用的精细化管理、医疗成本管理等提出了更高的要求。在DRGs付费的形势下，医院如何加强思想认识、调整发展战略、转变管理模式，是医院能否可持续发展的关键。同时，医院做好DRGs医院管理，也将对我国DRGs付费科学化、规范化、精细化发展起到推动作用。

《周易·系辞下》中有云“穷则变，变则通，通则久”。新医改政策的实施对于医院发展产生了巨大而深远影响，医院发展也将进入“新常态”。医院要在“新常态”下保持良好的发展态势，就要与时俱进，紧随国家医改政策，切实落实各项改革措施，不断完善现代医院管理制度。积极转变管理模式，发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，促进收入分配更科学、更公平，实现效率提高和质量提升，抓住医改的机会，实现医院高质量、可持续发展。