质量督查员岗位助力医院质量管理成效

吕明慧，朱星梅，于珈，阮景昊，夏瑾瑜,陈玲

(中山大学附属第五医院，广东省珠海市 519000)

医疗质量是医疗机构生存和发展的生命线和永恒主题，是衡量医疗机构发展状态的核心内容[1]。建立健全医疗质量管理体系是落实质量管理的基础。如何构建有效运行的医疗质量与安全管理体系,院、科两级质量管理体系如何无缝衔接,如何落实全面质量管理等,是近10余年来医院管理研究的热点之一。孙蓉蓉等[2]通过对256家国内医院管理人员进行调查发现，医院管理者对于临床一线员工参与质量管理工作的现状满意度低于期望值。自2015年以来，中山大学附属第五医院以三级综合医院评审为契机，不断完善决策层、控制层、执行层三级质量管理组织，通过优化“质量督查员”岗位职责，借助《清单革命》的原理，实施培训考核、清单式表格、形式多样的督导检查与沟通等一系列规范化的管理手段，在加强执行层质量管理，夯实我院医疗质量管理体系中取得了明显的效果。

1 背景

2016年6月我院顺利通过三级甲等医院评审。创评期间各项制度、组织架构、培训项目、质量改进等均能又快又好地落实。评审过后临床一线及职能部门工作人员的倦怠情绪明显增加，院、科两级管理出现不同程度的松懈现象。如何将“三甲”工作常态化、日常化一度成为医院亟待解决的问题。业务科室是医院的细胞，处在医院质量管理体系中的“执行层”。只有执行层的质量做好了，医院的质量才会好。因此,将医疗质量管理的重点应放在业务科室的质量管理上。

为加强业务科室科级质量管理，2016年10月医院出台了《质控员管理制度》，要求所有临床、医技、药学等科室(包括急诊科、麻醉科、重症医学科、输血科、营养科等)必须设置1～2 名质控员。中级职称以上的医、技人员个人申请任职，科主任审批，经质量管理科岗前培训并考核合格后上岗，任期1年。为激励质控员工作积极性制定如下措施：(1)在各类评先、评优中，同等条件下优秀质控员享有优先权；凡拟晋升高级职称的医、技人员须持有质控员任职考评合格证书；(2)每月发放岗位绩效；(3)参加全院性的质量检查活动给予加班补助等。经过1年多的运行发现，临床科室质控员习惯性围绕病历管理开展工作，甚至很多临床科主任都认为质控员就是做病历质控的，毕竟“病案首页”中的“质控员”太深入人心了。这与当初制度出台的初衷有很大偏差，“质控员”应该是“质量督查员”，是科室质量管理的内审者与落实者，是科主任的得力助手。为避免混淆，医院修订制度为《质量督查员管理制度》，以促进全院，尤其是业务科室工作人员转变理念。

2 具体做法

2.1 明确“质量督查员”在医院质量管理组织的定位

历经等级医院评审后，重新修订质量管理组织架构，明确质量督查员的定位(见图1)。

2.2 明确岗位职责

国内已有一些学者在“质控员”岗位职责管理方面开展了积极探索：修燕等[3]设立兼职质控员开展的工作主要是运行病历质控和处方点评工作；胡平玲[4-5]是国内医院较早探索“质控员”管理的学者，该院质控员的工作目标是成为医院质控活动的联络员、医院质量教育的指导员和推进医院质量持续改进的督导员，但具体工作重点仍是每天及时审签本科室出院病历，参与院内交叉检查等。在对质控员岗位职责进行深入调查研究的基础上，我院优化的“质量督查员”岗位职责(见图2)是：(1)按照医院质量管理方案，在医疗质量总监及质量管理科的指导下，协助科室主任做好本科室全面医疗质量的督查与改进工作；(2)每月协助科室主任开展本科室或病区的自查自纠工作，按时报送“科室质量与安全自查表”，重点自查科室医疗核心制度的落实、整理分析本科室医疗数据、监督本科室诊疗常规与操作规范的执行情况等，及时发现医疗隐患；(3)每月组织召开科室质量分析会，能够运用质量管理工具进行持续质量改进,每年至少有1例PDCA案例分析；对主管部门及职能部门的医疗质量检查反馈信息及时制定改进措施；(4)按时参加全院性的质量检查活动，积极配合医院对科室开展环节质量监控，对发现的问题要及时反馈、研究对策，并对整改效果做出评价，针对卫生行政部门的各类检查，在医院相关职能部门的指导下，积极做好迎检的接待及准备工作；(5)按照规定及时报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷,不瞒报、漏报,对科内发生的医疗安全事件进行原因分析、提出持续改进意见；(6)每月参加质量督查员例会，接受质量教育与培训，同时按规定每月组织本科室的质量与安全管理培训；(7)组织科内运行病历质量交叉检查和抽查，督促本科室各医疗组及时审签出院病历，该职责明确了“质量督查员”其实就是科室全面质量管理的内审者与落实者，而不仅仅是联络员或病历质控员。

图2 质量督查员岗位职责简图

2.3 规范化管理

优化质量督查员岗位职责是为了实现更好的科级质量管理。为充分发挥质量督查员的作用，我院对质量督查员实施了一系列规范的管理手段，包括培训与考核、记录资料表格化、信息沟通现代化及定期督导检查等。

2.3.1 严格的培训与考核。我院对质量督查员的培训主要包含两个方面：一是岗前培训。每年12月份经所在科室/病区推荐后，质量管理科集中组织岗前培训，培训的重点是质量管理基本理念及科级质量管理的具体内容，考核合格后发放聘任证书正式上岗；二是每月例会培训，主要讲述质量管理理论和工具，并结合实际案例展示，以培育质量督查员将质量工具应用到实际工作中的能力。除岗前考核，任期结束后还要进行全面考核，主要从例会出勤、科室质控工作、持续改进案例、参加质控检查以及质控献计献策等方面进行评分。

2.3.2 记录资料表格化。为保证科室质量管理工作的规范与可查，同时尽量减少冗余工作，依据《清单革命》[6]的原理，质量管理科制定了统一的科室质量与安全管理资料表格与模板,将管理的主线梳理成2本手册：《科室质量与安全管理工作手册》(简称《工作手册》)与《科室质量与安全管理培训手册》(简称《培训手册》，主抓“一会一培一改进”(即质量督查员例会，质量管理教育与培训，质量持续改进)三项工作。《工作手册》内有科室质量与安全管理小组(简称“质管小组”)名单与分工、工作制度与职责、年度计划与实施方案、科室年度目标管理责任书、科室会议记录、科室质量改进案例等。《培训手册》主要是记录医疗核心制度、法律法规、部门规章、质量理论与工具等的培训。

2.3.3 信息沟通现代化。我院质量督查员是在科主任与质管科的双重指导下开展工作，质量管理科负责工作方法的指导及落实情况的督导，质量督查员主要是立足所在业务科室开展质量管理工作，因此信息沟通很重要。通过微信群发布各类培训、督查信息；通过问卷调查收集建议意见；通过OA流程反馈质量问题，回复改进措施，使反馈的问题得以闭环解决，并可追踪溯源，无需业务科室上交纸质材料，极大提高了工作效率，体现了服务临床一线的理念。

2.3.4 定期督导检查。为使科级质量与安全管理日常化、常态化，质量管理科实行了日常督导检查+联合大检查+每月例会结合的督导方式。每季度进行日常督导检查，梳理全院所有业务科室科级质量执行情况，重点督查2本手册中的“一会一培一改进”落实情况，评分结果纳入科室绩效考核；联合大检查每周1次，由“医疗质量总监”带队，联合医务、院感、药学、输血、护理、继教、信息等多个医技及职能部门对某一业务科室进行全面的质量检查与指导，检查结果由质量管理科汇总后反馈，评分与科室绩效挂钩；每月召开全院质量督查员例会，通报医疗质量数据及督导检查发现的问题。

3 成效

经过3年的持续探索与改进，医院院、科两级质量管理体系日趋健全，科级质量管理日趋成熟与规范，职能部门的管理能力也得到了提升。共培训145名质量督查员，全院52个业务科室均建立了有效运行的质管小组。科室质量管理资料规范统一，重点内容可查。由于科级质量管理的规范，医院服务体量不断增大，运营与质量数据持续优化。我院年出院人次由2016年的45 661人次增至2019年的80 902人次；平均住院日由2016年内的10.14d降至2019年的7.81d；2019年总死亡率0.85%，低于广东省高水平医院建设标准(总死亡率不高于1.00%)；术后并发症发生率0.37%，达到国家三级公立医院绩效考核满分水平(不高于1.30%)；科室自发组织开展的质量改进项目层出不穷，持续改进理念渐入人心。

4 问题与持续改进

医疗服务特性以及各临床学科的专业性决定了科级质量管理组织是开展环节质量管理的关键,也是质量内控体系建设中需重点加强的环节[7]。创新是医院在激烈竞争的市场上求胜的法宝,而管理的创新在其中起着非常重要的作用[8]。我院在建立健全医院质量管理体系中，通过优化“质量督查员”岗位职责，创新实施一系列规范的管理措施，一方面,通过对质量督查员的培训，在医院营造一种良好的质量管理环境与氛围，使大家对质量管理、监督产生了认同感，越来越多的人自觉将制度、规范和要求落实到日常工作中，变被动管理为主动跟踪服务，变医疗质量管理的对象为医疗质量保障的主体[9-10]，培养了一批后备复合型管理人才；另一方面，通过质管科的指导及常态化督导，PDCA 方法已内化为各科改进医疗质量的主要途径。各科室在发生负性指标或不良事件时会主动去查找原因、寻求解决办法，将管理方法用在业务提升上。国内部分医院采用类似的质量管理架构，取得了良好的效果。杨洪波等[11]通过在医院内部质量管理结构中设立“质控专干”，并推行一系列改革举措，加强了医院的内涵型建设和质量效益型建设，提升了医院整体的竞争力和集约化管理水平。吴丽华[12]通过建立医院内部质量管理体系,督促各科室、部门按照三甲医院的评审标准开展日常工作,发挥质评员在各科室中的作用,推进医院全面质量管理工作。当然，日常工作中也存在困难：(1)科主任对质量督查员工作的重视程度不够。因科主任全面负责科室工作，并将更多的精力放在业务增长、学科建设、课题申报等事项上，质量督查员发起的质量改进工作有时处于孤掌难鸣、或“有心改进无力推动”的境地。(2)质量督查员的积极性仍有待进一步激发。制度将质量督查员任职经历与晋升及绩效挂钩，是逼迫的态势，医、技人员申请任职时还是被动接受的心态，加上业务工作繁忙，科室质量管理工作大多是按流程进行，没有更多的创新热诚。如何通过人员成长规划，构建多维度的人才发展方向，如临床型、科研型、复合型，让有管理热情的医、技人员兼职参与科级及院级质量管理工作，并享有晋升加分及绩效体现，是医院下一步探索的方向。

科级质量是医院质量的细胞，只有科级质量做好了，医院质量才会好；质量督查员岗位在科级质量管理中发挥着核心组织与推动作用，对夯实医院质量管理体系有积极作用，值得在各级医院实践和推广。