浅析新形势下公立医院医保管理工作现状

李丽芳

(中南大学湘雅二医院医保办，长沙市 410011)

随着国家医疗保障局的成立，各级公立医院将物价与医保部门职能进行相应的整合，整合后的医院医保办工作量大幅增多，压力明显增大，既要规范医疗服务行为，维护医保基金使用效率，又要做好医疗服务价格管理，协调和平衡好“医、 保、 患” 三方的利益，通常就是矛盾的聚集地。文章通过对某大型三甲公立医院医保管理工作目前存在的问题和难点进行分析，并结合实际提出相关建议。

1 医院医保管理存在的问题及原因分析

1.1 医保人才队伍建设需加强

一是医院医保队伍主要由护理及其他专业人员组成，明显缺乏多学科、多专业人才，难以保证医保管理的广度和深度。二是医保从业人员的职称晋升空间受限，制约了医保人提升自我的积极性及团队的发展。三是队伍中有部分编外人员，不利于团队稳定的同时也使工作量与人员数量不成正比。现今，医院医保管理工作的政策性与操作性较强，集政策咨询、宣传与落实、日常审核与督导、医疗费用管控、医疗服务价格管理、医疗新项目申报及与多方的沟通协调等职能于一身，比如，在医保资金管控方面就会涉及到许多临床专业知识，尤其病历稽核环节，针对不合理的诊疗、用药、检查及收费等问题的判断，更需具备医学、药学、病案及价格管理等专业人员。由此可见，医院医保专业人才资源结构亟待调整与优化。

1.2 医保沟通协调能力待提升

医院医保既是医保政策的宣传者、执行者，也是医院利益的维护者及各方利益的协调者，是各级医保局、临床医务人员和参保患者的中心枢纽，同时也是矛盾的交织点，因此，沟通协调能力尤为重要。

1.2.1 院内层面。第一，医保办处境尴尬。工作中涉及门诊、住院费用的管控，而这项工作与财务部紧密相关；涉及到医疗服务行为的规范化，而这项工作归医务部管理，由于相关职能的交叉，开展医保工作需要左右兼顾，否则有可能引发误解甚至矛盾[1]。第二，因部分医务人员的思想观念未及时转变，主动控制费用意识不强，在一定程度上影响到医保与临床的正常有序交流，也有碍医保政策的有效传达和落实。第三，医务人员在超负荷的医疗工作中，很难有更多的时间和精力来掌握医保政策规定，甚至难免对错综复杂的政策规定产生抵触情绪，从而增加了医院医保管理难度。

1.2.2 院外层面。与省、市及区县等各级医保管理部门、商业保险部门及各类险种的参保患者等的沟通协调也是医院医保工作的关键所在。一是出现由于院方医保政策的宣传、解读、落实及监督不到位所造成的医保延迟付款、扣款等比较棘手的情况，作为医院医保工作人员需要第一时间掌握相关情况并通过各种方式与相关医保管理部门协商[2]。二是信息不对称或理解的偏差使得沟通协调工作格外被动。有媒体对医保报销比例存在一定程度的虚高宣传导向，使得参保患者对医保报销的期望过高，一旦报销结果与预期值出现落差时就易激发医患矛盾。三是因部分地区政策规定超出限定时间再进行转诊备案的参保患者将不予报销，而绝大多数异地就医患者事先并不知晓政策也未办理转诊审批手续，而造成参保患者费用无法报销时，医院医保办就“理所当然”地成了矛盾爆发聚集点。

1.3 医保政策宣传力度不够

一是因不同地区、不同医保险种的起付线、支付标准、报销目录、审批报销流程及相关门急诊政策等都不相同，且政策会不定时更新与调整，导致医院医保人员不仅需要及时、准确、全面掌握政策动态，还要针对来自不同地区、不同险种的参保患者进行相应的政策解读和宣传[3]。二是各级医保管理部门对医保政策宣传普及率不高，参保者对医保政策及报销流程等缺乏基本了解，尤其是异地就医患者不清楚转诊备案流程及相关政策规定，造成大量的联网报销问题都堆积在医院医保办，尤其大型三甲公立医院就诊患者周转流量更大，大幅增加了医院医保宣传工作量及工作难度。三是由于医务人员医疗工作任务繁重，能与医保工作人员面对面交流沟通的机会少，一定程度上影响了医保政策信息的实时传达。四是全国各地医保局不定时出台新政策，医保工作人员除了完成日常答疑解惑、日常审核、政策宣传、院内及院外的沟通协调等工作外，必须每月定期或不定期到临床科室进行医保查房，而每次医保查房及督导的覆盖面有限。五是通常组织召开的全院医保、物价政策培训无法做到全员参与，采取医院内网、电话和微信等方式来沟通传达效果受限，难免留存有“死角”，且约束性低，从而造成了医务人员获取医保、物价信息不及时，或是对政策的解读存在漏洞等问题。

1.4 医院医保监管成效不明显

一方面，受医院内部管理环境因素的影响。缺乏部门协同监管，联合惩戒机制。在相关工作落实、政策对接等方面存在一些问题，部门间协作机制欠缺，工作机制不完善，信息共享水平不高，导致医保政策无法得到有效落实，从而严重影响了医院医保资金监管的效能。另一方面，医保考核制度有待进一步完善。针对一系列的违规行为，医院医保已制定相应的医保监管、考核等制度，但实际工作中却无法严格执行到位，从而导致部分医务人员未能从根本上改变观念，重视并配合医院医保管理。加之住院参保患者数量庞大，监管工作量大，监管队伍配置不足、力量过于薄弱，监管的方式、方法和手段过于单一。再者，医保监管执行不力，措施落实不到位，对于违规行为的惩罚力度小，以至于反复出现类似违规行为的情况，间接弱化了医保管理效果。

1.5 院内医保信息系统需完善

一是信息系统共享程度不高，系统呈现碎片化，辅助管理决策能力弱化。二是医嘱与费用明细不相吻合或是存在明显差异的代码转化问题，发生医嘱与收费项目不符从而导致医保拒付情况。三是业务流程执行不畅，导致信息需求完成周期长，信息系统建设滞后，甚至有违规变更原始数据等现象。四是现有的信息系统管理水平无法利用信息化手段进行内部控制的监管，数据准确性不高，信息技术和内控数据难以融合等，导致人力成本加大、工作效率低下。

2 建议

2.1 持续加强医保人才队伍建设

新形势下,重视医保人才队伍建设是做好医保工作的前提。一是强化医院医保工作的专业性，医保人员既要掌握质量管理、保险知识、医学知识、物价管理及卫生经济等相关知识，还要具备政策解读、沟通协调、计算机运用等基本能力。二是医院医保人员在实际工作中做到医保日常管理精细化、费用控制科学化。还要紧跟新形势，通过政策培训、数据挖掘等当好医院领导的参谋者、临床科室的服务指导者、医保费用及医疗质量的监督者。三是加强人员素养提升。注重医保人员自身修养，克服困难，加强学习，掌握政策，熟练操作并提高服务意识，实实在在做到在现场解决问题，方便参保患者就医。四是强化工作总结。在工作中不能当即解决的问题，及时召开团队交流讨论总结经验，创新方法，提升解决问题的能力，促进医院医保管理工作的良性发展。

2.2 建立医保沟通协调有效机制

医院医保管理人员的沟通协调能力直接影响到医保管理质量，有效的沟通能取得参保患者的配合，医护人员的信任和尊重[3]。

2.2.1 院内沟通：一是积极主动向医院分管领导汇报阶段性医保工作情况及下一步工作思路等，争取领导的支持和指导。二是建立良好的沟通协调机制，加强部门交流协作。在医保管理实际工作中，多数问题是需要医保办牵头协调、理顺关系、负责解决，医保基金的管理和使用不仅是医院医保办的事情，医务、护理、财务、药学、设备、信息等相关职能部门，都责无旁贷[4]。加强与各部门的有效沟通，通过多部门协调共管，可促进医保管理与考核制度措施的有效落实，提升医保管理效能。三是转变理念，主动服务临床。医保专员要深入科室，与各临床科室“无缝对接”。通过医院内网、医保临床互动微信群及电话等及时传达政策，采取座谈会、面对面等沟通形式，组织召开会议或参与科室晨会进行专题培训，广泛倾听并采纳临床一线医护人员的意见和建议，有效拉近与临床一线的距离，促进临床医务人员对医保工作的配合与支持。

2.2.2 院外沟通：一是医院医保应加强与各级医保部门之间的密切联系，以多种沟通渠道建立良性互动。二是由医院医保专员负责对各级医保机构的拒付项目进行循证，调研、收集、整理意见并及时沟通，严格按照医保管理部门的要求控制各项指标，配合做好督查，有效申报临床科室的实际情况和需求；对医保政策的执行和监管过程中的疑问及争议问题进行沟通协调，以加快医保资金的支付进度，加速资金回流，减少医院垫付资金的压力。三是医院医保部门要通过协会等平台，搭建统一的沟通交流渠道，集中讨论医保政策，形成合力，加强与医保管理部门的沟通协调[1]，积极争取参与医保政策的制定、调整及完善，促进医保政策制定的科学性、合理性与可操作性。四是沟通技巧与服务精神相结合，优质的服务质量在于沟通，既要讲规矩、讲原则，又要讲技巧，适度地进行感情沟通也能巧妙化解潜在纠纷[5]。热情主动地为参保患者提供政策指导，为其排解困难，树立良好的医保服务意识，避免因沟通不畅或理解偏差导致医患关系紧张，为构建和谐医患关系提供基础和保障。

2.3 优化宣传策略并加大宣传力度

抓好医保物价政策宣传与培训是做好医院医保管理工作的关键。医院医保应从各个层面来优化宣传方式，突出政策宣传的职能。一方面，加强对临床医务人员的宣传，一是就医务人员忽视医保重要性并存在侥幸心理的情况做好宣导，加大培训力度，促使全体人员认清形势,转变服务理念,从而达到自觉遵守医保物价政策和规定，规范医疗行为的效果。二是医保物价政策培训应做到范围全覆盖、内容讲全面、讲透彻，在培训后即可组织相关测评考试或是有奖竞赛，激励每个医务人员主动去接收并掌握政策知识。三是及时有效传达新的政策与规定。通过电话、网络或打印成文等方式传达，定期或不定期组织医保管理专职人员下到病区现场宣讲和指导，避免因政策传达滞后而产生不良影响。另一方面，开拓多形式、多渠道提高参保患者对医保政策的知晓率。一是通过医院门诊、急诊、住院部等大厅的电子屏幕滚动播放医保物价相关政策，在醒目处告示参保患者就医流程图等。二是创建院内医保物价知识宣传栏，并实时更新医保动态。三是制定《参保患者就诊须知》小册并发放给每一位参保患者，加大政策宣传力度，提升参保人员政策知晓率。四是建立微信公众号定期推送医保相关政策知识，或开发软件应用程序等新型宣传方式，全方位多角度完善政策宣传，营造患者和谐的就医秩序。

2.4 有效强化医院医保监督职能

首先，医院医保应明确目标，合理部署，争取医院领导的高度重视，将医保管理作为医院管理重点工作来抓，提升医院医保地位以促进其与临床科室的有效沟通，临床科室主任重视了，才能确保医保政策和管理制度的顺利实施，医保办才能有效开展对临床科室的服务与督导工作，更好地履行监管职能。第二，院内部门协同监管，联合惩戒。强化院内监督管理,不断完善各部门的协同管理措施，保证医保政策及时有效贯彻执行,做到有章可循,有据可依。第三，建立医保及物价收费监督、考评机制，分别成立医院医保监督及医药价格监管小组，进一步加强监督、考评力度。提高医疗收费透明度，在医院电子屏幕上公布投诉电话和地址，设置医保投诉箱，主动接受监督并完善患者投诉处理机制；构建事先告知与突击检查、人工检查与智能监控相结合的督查模式，严肃查处违规情况，有效规范医疗服务、收费行为。第四，进一步强化绩效考核管理。各临床科室成立以科主任为组长，护士长为副组长的工作小组，全面负责本科室医保管理工作，医院医保与临床负责人签订责任书，将医保考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升及个人薪酬挂钩。

2.5 持续优化医院医保信息系统

医院医保信息系统作为医保管理的最基础保障，持续优化系统的重要性不言而喻。做好医保基金拒付风险的预控管理是当前医院医保管理之关键，一是建议医院开发并应用医保院内智能审核系统。将知识库和规则库嵌入电子病历中，增加违规项目自动弹窗的功能，明确提示违规情况及处理方式等，针对超限制用药、超限定频次、实施诊疗与收费项目不符等规则进行院内事前、事中监控，自我审核与监管全院医保费用的合规性，使医院医保人员对于全院临床科室的医保患者的费用现状有了全面的认识，对于医院各个科室间的共性及个性化问题均能做全面的了解、分析，在规避医保扣费的同时，进一步规范医生诊疗行为，保障医保基金的合理使用。二是开发医院医师医保考核平台。将次均费用、药品、耗材占比、医保报销率及违规情况等数据导入该平台，医院医保管理人员可通过系统实时、准确核实医生违规成本以此规范医生诊疗行为，促进医院内部环境的治理，为医保精细化管理提供强有力的信息化手段。

在公立医院医保管理工作中，存在的问题和难点不会影响医院的管理水平，相反还会成为推进医院医保发展的动力源。因此，在工作实践中应不断反思，实时发现并积极解决问题，方可创新工作方法、夯实基础管理，为迎接医疗保障制度深化改革将带来的机遇和挑战做好准备，不断优化便捷医院医保管理服务，进一步提升医院医保精细化管理水平。