分级诊疗下南京市社区医院建设的实践探索

周丹丹，宋宝香，祝嫦娥，沈艳，杜羽茜

(1.南京中医药大学卫生经济管理学院，南京市 210023；2.江苏大学管理学院，江苏省镇江市 212013)

2015年9月，国务院出台了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)，提出要建立以强基层为重点的分级诊疗服务体系[1]。随着医药卫生体制改革的深化，我国分级诊疗制度不断健全，基层医疗机构在发展中仍存在服务能力和质量有待提高等问题。为提升基层医疗机构的服务能力和改善服务质量，江苏省于2017年在全国率先启动社区医院建设试点[2]。南京市积极开展社区医院建设并取得了一定成效，“南京模式”作为典型示范在全国范围内进行了推广。2018年10月，南京市9家基层医疗卫生机构入选“江苏省首批社区医院”，并增挂社区医院标牌。截至2019年12月，南京市社区医院已增加到18所，数量位居江苏省首位。因此，本研究抽取南京市首批社区医院中的3家，对其社区医院建设的做法与成效进行总结，以期为其他地区提供参考与借鉴。

1 社区医院建设的必要性

1.1 扭转基层医疗机构重公卫轻医疗倾向的必然要求

《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》(国发〔2006〕10号)提出，要建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点，将适宜社区开展的公共卫生服务交由社区卫生服务机构承担，社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务[3]。然而，很多二级医院转型为社区卫生服务中心后，强化了慢病、孕产妇、儿童管理、预防接种等基本公共卫生服务，弱化了医疗功能，偏离了社区卫生服务机构的功能定位，导致基层人才队伍萎缩，居民基层首诊意向低。因此，发展社区医院是扭转基层医疗机构重公卫轻医疗倾向的必然要求。

1.2 推进分级诊疗制度的必然要求

分级诊疗制度的内涵即基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动[1]，其中基层首诊是落实分级诊疗制度的关键，因此基层医疗机构必须具备相应的接诊能力[4]。而社区医院建设从软硬件两方面提升基层医疗机构服务能力，对于推进以基层首诊为基础的分级诊疗制度具有重要意义。因而，从分级诊疗制度的要求上来看，社区医院建设是实现分级诊疗建设目标的有力支撑。

1.3 满足居民健康服务需求的必然要求

根据《江苏卫生健康年鉴2019》，截至2018年底，江苏省共有基层医疗卫生机构30 294个，占全省医疗卫生机构总数的91.10%。基层医疗卫生机构卫生人员数为253 847人(34.34%)，诊疗人次31 643.68万人次(53.23%)，入院人次为245.82万人次(16.96%)，其中乡镇卫生院和社区卫生服务中心(站)门诊量达18 497.03万人次(31.12%)，比2017年增加225.29万人次，乡镇卫生院和社区卫生服务中心(站)医疗服务量稳中有升，居民对基层医疗服务的需求愈加迫切。因此，从居民的诉求来看，基层医疗机构应承担更多的门诊、住院诊疗综合服务，发挥居民健康“守门人”作用。

无论是扭转基层医疗机构重公卫轻医疗倾向，还是实现分级诊疗建设目标，抑或是满足居民的健康服务需求，归根结底，都必须开展社区医院建设，提升基层医疗服务能力。

2 社区医院建设的可行性

2.1 在政策上给予支持

近年来，政府坚持高位推动，把强基层工作摆到了更加重要的位置。2019年，国家开展了社区医院建设试点工作，随后出台了《社区医院基本标准(试行)》和《社区医院医疗质量安全核心制度要点(试行)》。2020年7月，国家卫健委发布了《关于全面推进社区医院建设工作的通知》(国卫基层发〔2020〕12号)，标志着社区医院建设迈入全面推进阶段。江苏省高度重视社区医院建设，出台了《关于开展社区医院建设试点的通知》《关于开展社区医院建设试点中期评估的通知》《关于深入推进社区医院建设试点工作的通知》等文件，并将社区医院建设纳入《2020年全省基层卫生健康工作要点》。

2.2 在能力上持续提升

基层医疗机构作为离社区居民最近的健康守门人，承担着常见病、慢性病的筛查和防控，在分级诊疗中承担着愈发重要的角色。随着多点执业、医联体、家庭医生签约工作的深入开展，基层医疗服务质量不断提升，基层医疗机构已具备了一定的基础。社区医院建设健全了服务设备，在特色科室建设、住院病房建设、中医药服务和医疗康复能力上持续发力，进一步提升了基层医疗服务能力。

3 南京市社区医院建设的先行探索

江苏省卫生健康委统计数据显示，全省居民2019年两周患病首选基层医疗卫生机构就诊比例达到68.40%，县域内就诊率达91.20%，基本实现居民“大病不出县”目标[5]。从南京市来看，2018年医联体已覆盖南京所有公立基层医疗机构，促进了优质医疗资源下沉。2019年出台《关于印发南京市社区医院试点工作方案的通知》(宁卫基层〔2019〕3号)，推进社区医院建设工作。基层医疗机构从自身基础出发，结合自身特点和优势，充分利用吸纳各种外部资源提高自身能力，在服务能力、运行活力及岗位吸引力方面取得了一定的成效，表现为基层医疗卫生机构门诊量得到明显提升、诊疗服务项目进一步拓展、特色科室建设日益增强、医务人员逐渐回流等方面[6-7]。

3.1 西岗社区卫生服务中心

3.1.1 启用住院病房，提升就医体验。西岗社区卫生服务中心通过康复医学科建设和增设住院病床，满足患者的康复需求。同时，住院病房还增加了消化性溃疡、上消化道出血病种[8]。目前日门诊量已达到500人次，住院人次达1 100人次，康复住院病人占三分之一，40张病床的使用率一直维持在90%以上。

3.1.2 依托院府合作，进行人才培养。通过基层特色科室省级孵化中心的技术帮扶，西岗社区卫生服务中心开设了康复医学科、呼吸内科、慢阻肺门诊。同时，中心高度重视人才的培养，陆续把所有医生都送到有“孵化共建”关系的大医院去进修。2017年，康复医学科成功创建省级特色科室。

3.1.3 立足社区需求，开设专科科室。西岗社区卫生服务中心根据社区居民的健康需求，引入了CT、血凝仪、血气分析仪、无创呼吸机、彩超等设备，相继开设了消化内科、肛肠科、手术室和房颤门诊。目前大型设备利用率为20例/天，手术是一周2台。同时，利用家庭医生服务团队，让辖区居民常见病、多发病、慢性病不出社区。

3.2 铁心桥社区卫生服务中心

3.2.1 改善就医环境，装修提档升级。根据需求，铁心桥社区卫生服务中心进行搬迁扩建，建筑面积扩大了2 900平方米，功能布局更加合理[9]。同时增加了病床数量、增设了检验科、眼科、肝肠科、康复科等相关专业科室，提高接诊能力。与建设前相比，实际开放床位数增加了26个，床位使用率增加了38.57%，住院治疗病种数增加了23个，住院人次增加了623人次，门诊人次增加了64 671人次。目前在中风后遗症、颈肩腰腿痛、骨折术后等方面做得较好。

3.2.2 加强人才建设，提升诊疗能力。铁心桥社区卫生服务中心从人员、设备、制度等方面着手，一是招揽了口腔科、影像科专业人才，开设了口腔科、糖尿病专科、康复医学科等省市级特色科室，目前已增加29名员工，康复病种已达40多种；二是配置了CT仪、胃镜、心脏彩超等设备，拓展了服务项目，其中CT约30例/天，胃镜1 000例/年，心脏彩超每年几百例，手术量200～300台/年；三是重视人员管理，提供发展平台[10]，中心97%的员工学历在本科及以上，一年约有8个进修名额，实行省(市)骨干年薪制。与建设前相比，骨干医生(省市骨干人才)年均收入增加了7.69万元，课题数和发表论文数也有所增加。

3.3 南湖社区卫生服务中心

3.3.1 提高软硬件实力，优化服务水平。南湖社区卫生服务中心以特色科室建设为引领，在硬件方面加购了B超、DR机、CT机、全自动生化分析仪等设备，检查项目从以前的腹部扩大到了心脏、血管等部位，其中心脏彩超约630例/年，CT约3 760例/年，胃镜约180例/年；在软件方面，两年间引进20多名医生，包括4名儿科医生，儿科已成功创建市级特色科室[11]。培训期间中心照常发工资。中心还与南京市第一医院、江苏省人民医院等开展“医联体”建设，邀请专家前来坐诊，并建立了“绿色通道”。与建设前相比，门诊人次和住院人次均有较大增长。

3.3.2 完善签约制度，介入健康管理。南湖社区卫生服务中心成立了11个以“家庭医生”为第一责任人的签约团队，并开设了“家庭医生工作室”，在签约服务内容上给予优惠，居民可以直接找自己签约的家庭医生看诊，对所有服务对象，除确保每人每季度回访一次外，团队还通过对签约居民的病情分类，有针对性地为患者提供更为规范的后续治疗和健康指导[11]。目前首诊率超过85%。

4 社区医院建设的政策建议

南京市通过建设社区医院，推动了基层服务模式转型，为全国提供了经验借鉴。

4.1 完善“全+专”模式，吸引患者就医回归

根据《关于深入推进社区医院建设试点工作的通知》(苏卫办基层〔2019〕10号)的要求，社区医院要按照全加专设置门诊科室，并建成2个市级以上(含市级)基层特色科室。因此，基层医疗机构应坚持全科，并培养适合基层机构开展的特色服务项目，包括中医、康复、妇儿、口腔、糖尿病等诊疗科目，引入硬件设施，开展一些常规手术，使得居民获得感和信任感增加。

4.2 培养引进人才，吸引医护人才回流

医疗技术与人才支撑是社区医院建设的重要保障。在人员管理上，一方面，引进儿科、口腔科、影像科等紧缺型人才，满足居民就诊需求；另一方面，每年安排人员到三级医院轮训进修，提高基层医务人员的职业素养。在薪酬待遇上，按照“允许试点医疗机构在绩效管理上参照公益二类标准”的要求，自主调节基础性和奖励性绩效工资比例，加大奖励性绩效工资占比，并对省(市)骨干实行年薪制，来增加岗位吸引力。

4.3 统筹优质资源，提升医疗质量水平

一方面，政府要加大对社区医院的资金投入，完善基层医疗机构设施设备，从硬件设施上提高基层医疗机构整体服务能力，改善基层医疗机构诊疗环境；另一方面，政府要鼓励和引导二级及以上级别医院医师到基层医疗机构多点执业，提高基层服务能力。同时，基层医疗机构也可借助医联体建设，与三级医院共建“联合病房”，吸引患者回归。

4.4 注重社区康复，完善康复治疗体系

《社区医院基本标准(试行)》中明确要求必须设置康复医学科。因此，基层医疗机构可通过医联体建设等方式，建设康复科，并设置康复护理床位，以更好地承接医联体下转病人。根据调研结果，社区卫生服务中心的康复专业人才主要是康复治疗师、康复技师，缺乏康复医师，因此，也要重点培养或引进具有专业技能的康复医师。可以借鉴江苏南京的经验，构建“首诊在基层、大病到医院，康复回基层”的分级诊疗体系，将社区康复融入分级诊疗，积极探索社区康复新模式，逐步承担起区域性基层康复护理中心的职能。