基于基尼系数和集聚度的上海市卫生资源配置公平性分析*

王玲,尹钰佳,何双霞，杨晓华，谈佳寅

(上海交通大学医学院附属新华医院/上海交通大学中国医院管理研究院医院发展战略研究所，上海市 200092)

医疗卫生资源的公平性与可及性关系到人民群众的健康权益。因此，合理配置医疗卫生资源是确保卫生事业可持续发展的基本要求，是顺利推进和深化医药卫生体制改革的基本前提，也是完善我国医疗服务体系的重要内容[1]。本研究通过利用基尼系数和集聚度来分析上海市公立医疗机构卫生资源配置的公平性，评价辖区内人口、地理对公立医疗机构卫生资源配置的影响，进一步优化卫生资源布局，满足人民对健康的需求。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究对上海市各区的卫生资源的数量配置情况进行评价，各区的土地面积、人口分布和卫生资源数据均来源于2018年上海统计网[2]。

1.2 研究方法

1.2.1 基尼系数。Gini 系数是当前已经成为评价卫生资源总体配置公平性的一种常规方法[3-4]。Gini 系数值在0和1之间，越接近0说明卫生资源配置越是趋向公平，反之，说明卫生资源配置公平性越差。Gini 系数低于 0.2 表示绝对公平，介于 0.2～0.3说明卫生资源配置比较公平;Gini 系数介于0.3～0.4 说明卫生资源相对合理;Gini 系数在0.4～0.5，说明卫生资源配置不公平，差距较大;Gini 系数≥0.5说明卫生资源高度不公平，差距悬殊[5]。

1.2.2 集聚度。卫生资源配置集聚度(Health Resources Agglomeration Degree，HRAD)表示某地区的卫生资源集聚度，是反映某地区以占全市1% 的地理面积上集聚的全市卫生资源总量比重的指标。人口集聚度(population agglomeration degree，PAD) 表示某地区的人口集聚度，是反映某地区占全市1% 的地理面积上集聚的全市人口的比重。基于集聚度的概念评价卫生资源配置时，认为卫生资源集聚度等于1时，表明卫生资源按照地理规模分布处于绝对公平；大于1时，表明该区域卫生资源按地理配置公平性较高；卫生资源集聚度与人口集聚度的比值等于1时，表明卫生资源按照人口规模分布处于绝对公平；趋近于1时，则表明该区域卫生资源基本满足集聚的人口的就医需求，公平性较好[6-8]。

2 结果与分析

2.1 总体情况

截至2017年底，上海市共有各级公立医院、社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院共计5 144家，实际拥有床位数134 607张，卫生技术人员187 987人，其中执业(助理)医师68 271人，注册护士84 037人(见表1)。

2.2 卫生资源基尼系数分析

由表2数据可知，2017年上海市各类卫生资源指标中机构数、床位数、卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士按人口分布的基尼系数均在0.4以下，基尼系数从小到大排列分别是机构数、床位数、执业(助理)医师、卫生技术人员和注册护士；而就地理面积分布而言，所有卫生资源指标的基尼系数均大于0.5。由此得出，2017年，上海市各类卫生资源按人口分布已取得相对公平，特别是机构数(Gini系数=0.218 5)，已达到比较公平水平。而从地理面积分布的公平性来看，各类卫生资源分配的差距较为悬殊，尤其各类卫生人力资源的分配存在极大不公平性，这一情况表明上海市目前卫生资源配置仍有部分区域大量集聚。

2.3 卫生资源聚集度

针对上述分析中发现的卫生资源大量集聚的问题，采用卫生资源集聚度对上海市各区县主要卫生资源的配置情况进行分析。

由表3可见，上海市各区县卫生资源聚集度中，黄浦区、徐汇区、长宁区、静安区、普陀区、虹口区、杨浦区、闵行区、宝山区这9大区域的各卫生资源的聚集度均大于1，其余区县的集聚度均小于1，说明仅上述9个区的卫生资源按地理配置公平性较好。浦东新区机构数聚集度为0.96，趋近于1，说明该区按地理配置接近于绝对公平。

2.4 各区卫生资源集聚度与人口集聚度的比值评价结果

通过对各区卫生资源集聚度与人口集聚度的比值比较，详细分析各类卫生资源在具体地区的分布配置情况，进而为决策者提供具体的规划决策。

由表4分析结果显示，上述地理可及性较高的9大地区中，黄浦区、徐汇区、长宁区、静安区各类卫生资源集聚度与人口集聚度的比值均大于1，说明上述各区各类卫生资源配置较为过剩；而虹口区、杨浦区机构数聚集度与人口集聚度比值小于1，其余各类卫生资源集聚度与人口集聚度比值均大于1，说明虹口和杨浦两区的机构数相对不足，其余资源均为富余状态；普陀区、闵行区、宝山区、嘉定区各类资源就人口分布而言均处于匮乏程度。相比之下，其他区域的卫生资源均相对不足，缺口较大，但是金山区、青浦区、奉贤区、崇明区的机构数与人口集聚的比值大于1，说明这些区的机构配置有剩。

表1 2017年上海市各区卫生机构基本情况

表2 2017年上海市主要卫生资源指标按人口分布和地理面积分布的基尼系数

表3 2017年上海市各区卫生资源聚集度

3 结论与思考

卫生资源配置的不公平，会引起当地居民“看病难”的问题，也直接影响他们医疗卫生服务利用的公平性[9]。2016年下发的《上海市卫生计生改革和发展“十三五”规划》(沪府发〔2016〕57号)，以服务半径和服务人口为依据，调整完善医疗资源布局。从上海市2017年医疗卫生资源配置总体来看，主要表现为以下几点。

3.1 卫生资源地理分布公平性欠缺

总体上，与按人口分布进行计算的医疗卫生资源的基尼系数，按地理面积分布的基尼系数显示出明显的不均衡。各类医疗卫生资源的基尼系数按人口分布均在0.4以内，而按地理面积分布的基尼系数都在0.55以上。说明目前上海市卫生资源配置在按人口分布上优于按地理面积分布，因此除了各类资源在人口数量上需要改善以外，在覆盖范围上更需要提升。

3.2 卫生资源中人力资源配置公平性最差

从数据来看，不论是按人口分布的各类卫生资源的基尼系数，还是按地理面积分布的基尼系数，各类卫生人力资源的配置公平性都比机构数和床位数的配置公平性差。说明上海各区在做卫生规划时应该更加制定相关的人才制度来合理分类各类人才。

3.3 卫生资源主要集中在市中心，郊区资源匮乏

卫生资源聚集度和人口聚集度比值来看，各类资源在黄浦区、徐汇区、长宁区、静安区等市中心配置过剩，闵行区、宝山区和松江区等区配置匮乏。金山区、青浦区、奉贤区、崇明区四远郊区区除了机构数配置有剩外，其他各类卫生资源配置都不足。这说明上海市政府启动的郊区三级综合性医院“5+3+1”建设工程有所成效，初步优化了医疗资源的均衡配置[10]。

表4 2017年上海市各区卫生资源聚集度与人口聚集度的比值

结合目前上海卫生改革所面临的形式，上海卫生资源出现上述几点主要原因是上海市人口老龄化程度持续加深，常住人口出生规模处于高位，境外和外省市来沪常住人口比重的提高。中心城区人口加快向郊区新城和大型居住社区转移，农村人口加快向城镇集聚，区域人口布局的调整。同时，居民生活方式变化，高血压、糖尿病、脑卒中、肿瘤等慢性病日趋成为主要疾病负担。因此，人口结构、布局和服务需求变化，导致了医疗卫生资源配置上急需优化[11]。

4 讨论与对策

卫生资源配置的公平性不仅是医疗卫生服务可及性的必要条件，也是实施城乡医疗保障制度的基本保证。上海作为优质医疗资源的集聚地，不仅有高水平的医疗技术和医学人才，还拥有先进的医疗设备，吸引着全国各地的患者来沪看病。

因此，对上海卫生资源配置的公平性和可及性提出了更高的要求。

4.1 加强地域性卫生资源配置，提高医疗卫生服务可及性

相比于上海市中心，郊区的地理面积都更大，且服务人口数量较少，表现出地广人稀的地区特点。为了进一步优化卫生资源配置的公平性，相关政府部门除了要考虑服务人口因素以外，更需要重视服务地区因素。随着家庭医生签约服务和“1+1+1”项目[11]的不断推进，上海各区可以可采用固定就医点和家庭医生流动诊疗相结合的方式，增加医疗卫生服务的覆盖范围[6]。

4.2 加强人才培养实现人才共享，提高卫生人力资源配置

2017年，上海市每千人口床位数为5.57张，每千人口执业(助理)医师数2.82人，每千人口注册护士数3.48人，与《上海市卫生计生改革和发展“十三五”规划》中所涉及的常住人口千人指标尚有一定差距。因此，要加大各项卫生资源的投入，特别是卫生人力资源，一要加强对各区域卫生专技人才的培养，同时也要增加人才的引进，相关部门应该加大对人才引进政策的调整，提高人才引进的薪酬待遇、住房补贴还有其他相关配套设施。构建区域间人才流动新的模式，可以将人才资源过剩的黄浦区、徐汇区、长宁区、静安区、杨浦区和虹口区与人才资源匮乏的金山区、青浦区、奉贤区、崇明区进行对口支援，实现区域人才共享，最大化地利用卫生人才资源。

4.3 合理布局区域卫生资源，确保卫生资源配置公平性

从研究表明，各类主要卫生资源均分布在人口聚集度较高市中心城区，其地理公平性较差。因此，对各个区域实行分类政策调整资源配置。对于普陀区、闵行区和宝山区这些各类卫生资源处于匮乏的区域，应该加强这类区域的投入，积极出台各类政策，通过政策倾斜和引导，吸引过剩的医疗人才和其他卫生资源向这些区域流动。对于各类卫生资源配置过剩的黄浦区、徐汇区、长宁区、静安区等区域，继续推进城市医疗联合体建设和医师多点执业工作，加强将城市中的高精尖的医学人才向卫生资源缺口较大地区流动，进一步促进卫生资源配置的公平，将优质的医疗资源下沉到卫生资源比较匮乏的地区，为当地居民提供更为便利的就医条件。