合理用药管理模型与评估方法的探索和实践*

安卓玲,张东肃,闫岩,马岩,刘丽宏

(首都医科大学附属北京朝阳医院药事部，北京市 100020)

合理用药关乎人类健康和民生问题，据WHO统计，全球范围内与用药错误导致的医疗成本每年约为420亿美元，约占全球卫生总支出的 1%[1]。不合理用药助推了医疗卫生费用的严重浪费。合理用药管理是深化医药卫生体制改革的重点内容，推广合理用药能够提升用药安全性与有效性，减轻患者用药负担[2-4]。医院药学以药学专业知识为基础，从职能设置、药品管理、药学服务、药师培养体系、绩效考核、信息化建设等多重角度开展合理用药管理模式的探索与实践[5-10]。北京朝阳医院自2012年9月作为医药卫生体制改革的试点医院以来，通过总药师制度的建立、药事绩效管理、处方前置审核、临床药师深入临床、精准用药门诊等多种合理用药管理举措，在保障患者用药安全、提高临床治疗效果，减少医保费用支出等方面取得积极效果[11-14]。但现阶段尚缺乏合理用药管理模式与关键指标之间的关联性分析，缺乏对合理用药管理模型的量化评价。

因此，本文通过多变量数据分析方法，对北京朝阳医院近6年的合理用药管理和医院运行数据进行了相关性分析，筛选对合理用药管理成效贡献率高的关键指标，并将关键指标与管控措施进行关联，进而对合理用药管理模型进行了评价。

1 资料与方法

1.1 数据来源

数据来源于2013—2018年北京朝阳医院医疗质量、药事管理及财务运营的相关数据。

1.2 指标内涵

本研究按重要性与过程阶段对合理用药管理手段进行分类，包括事前预控、事中干预、事后考核三个层面，即药品规范准入、重点药品监控、药品预算管理、临床科室用药指标分解的事前预控；处方前置审核、处方/医嘱点评、临床药学直面临床用药问题的事中干预；事后考核的结局指标包含16项关键指标[15-17](见表1)。

表1 合理用药管理模式的关键举措与指标

1.3 评价依据

根据国家医改和合理用药相关法律法规及文件，如《关于深化医药卫生体制改革的意见》《推进药品价格改革的意见》《处方管理办法》《关于建立国家基本药物制度的实施意见》《医院处方点评管理规范(试行)》《抗菌药物临床应用指导原则》《医疗机构药事管理规定》《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》《抗菌药物临床应用管理办法》等评价合理用药管理指标体系的应用成效。

1.4 数据分析方法

正交偏最小二乘判别分析(OPLS-DA)方法，多因变量对多自变量的回归建模方法，去除自变量与分类变量无关的数据变异，使分类信息主要集中在一个主成分中，从而模型更易于解释。

1.5 技术路线

对合理用药管理手段进行分类，包括事前预控、事中干预以及事后考核三个层面。首先，利用正交偏最小二乘判别分析(OPLS-DA)方法，开展管理结局(目标参数)和16项关键指标(自变量)之间的量化分析，探索年度指标体系管理成效的趋势，并进行关键指标对合理用药管理年度指标体系管控成效的影响力分析，从而筛选获得对模型成效最具影响力的关键指标。其次，对模型指标与实施措施进行关联性评价。最后，阐明模型指标与管控措施的实施成效见图1。

2 结果

依据国家医改和合理用药相关法律法规及文件等标准，将合理用药管控、医疗运行与经济运营管理相关的16项关键指标作为结局指标，包含门诊抗菌药物使用率、住院抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、预防使用抗菌药物比例、术前0.5～2 h内给药百分率、预防用药时间≤24 h的比例、门诊总费用、门诊药占比、门诊次均药费、门诊次均费用、住院总费用、住院药占比、住院例均药费、住院例均费用、全院总费用、全院药占比。针对上述关键指标的结局数据进行正交偏最小二乘判别分析(OPLS-DA)的多变量数据分析，确定对结局指标产生影响的管控措施；管控措施对结局指标产生影响的程度，实现合理用药模型的综合评价。

2.1 合理用药管理年度指标体系管控成效的趋势分析

OPLS回归分析可以用于研究Y变量和多元X变量之间的关系，实现数据的判别分析和可视化分析。本研究根据医改过程中合理用药管理的进程，分别将2012—2014年作为改革初期，2015—2018年作为改革深入期，通过SIMCA-P软件的正交偏最小二乘判别分析(OPLS-DA)，对2012—2018年合理用药管控、医院医疗运行与经济结果评价的关键指标进行多变量统计分析。如图2所示，2012年的结局指标完成情况与2018年呈现离散，逐年向2018年过渡递进，研究结果表明，随着合理用药管控方式的应用，管控成效逐步显现，并日趋完善。

2.2 关键指标对合理用药管理年度指标体系管控成效的影响力分析

2012年度为医改初期，公立医院改革新政出台，破除“以药养医”迈向关键一步，逐渐消除存在已久的不合理用药与大处方现象，合理用药管理尚属于转换阶段。医改初期的门诊次均药费、住院例均药费及抗菌药物使用强度相对较高，是导致2012年度指标成效偏离的主要因素。随着合理用药管控举措的逐渐起效，2013—2015年各项指标呈平稳趋于合理的水平(见图3)。

2.3 模型指标与管控措施的关联

本次模型建立过程中，通过多变量数据分析的方式，获得影响体系管控成效的重要指标为门诊次均药费、住院例均药费及抗菌药物使用强度。通过指标计算公式与因素分析，对模型指标与管控措施进行关联阐述。

指标计算公式：门诊次均药费=门诊药费/门诊人次；住院例均药费=住院药费/住院例次； 抗菌药物使用强度= 抗菌药物消耗量(累计DDD数)*100/(同期收治患者人天数)。

相关重要因素。(1)事前预控的管理实践，对药费进行合理控制。药品规范准入：药事管理与药物治疗学委员会下设药品遴选专业委员会，根据药品临床必需性进行药品准入的评估，包括全国优势临床专科所在医疗机构配备药品的情况、说明书适应症明确与否、本院学科对于该药品的评估、本院其他替代药品的情况(相似给药途径)、是否进入国家基本药物目录、供应稳定性、医保药费支付方式等相关内容进行综合评判。

图1 合理用药管理模型的构建与评价

(A)正交偏最小二乘判别分析得分图；(B)关键指标分析图2 2012—2018年合理用药管控成效分析

(A)关键指标的热图；(B)关键指标的动态变化图3 关键指标对合理用药管理年度指标体系管控成效的影响力分析

重点药品监控：加强全院重点药品的动态监测，对重点监控药品及用药不合理问题突出的品种，采取排名通报、限期整改、清除出本机构药品供应目录等措施。

药品预算管理：以医院发展目标为导向，将有限的药品资源满足医疗需求的最大化。以本年度药品使用金额为基数，对本年度处方点评、用药动态监测及日常管理中发现的不合理用药进行核减，确定下一年度药品使用总量，通过资源配置调整各临床科室、各药品分类的份额，使用药趋向合理。

临床科室用药指标：根据医院运营的整体目标，在药品预算合理布局的基础上，依据临床学科特色与用药特点，制定适用于各科室的合理用药管理指标，重点关注存在合理用药问题的“重点科室”“重点个人”和“重点药品”，力求逐步纠正临床不合理的治疗习惯，满足临床科室学科发展的需求。

(2)事中干预的管理实践，推动用药合理化。处方/医嘱点评、处方前置审核：通过“智库建立—规则持续优化—临床支持—培训到位—信息支持”等多位一体的专业支持，全国首家突破性实现综合性三甲医院每日近万张处方的前置审核，将药学服务前移，从事后走向实时，全面打造实时、高效、个体化、精细化的药学服务体系，给予患者融合药师智慧的审方服务，推动医院药学服务转型。

临床药学直面临床用药问题的事中干预：临床药师由内科系统向外科系统转移，集中解决外科科室存在的用药错误以及合理用药指标难以达标的问题。临床药师逐步加强工作内涵，从围手术期预防用抗菌药物、抗感染治疗、营养支持、肿瘤化疗方案、血糖调整、镇痛等方面协助医生为患者制定最佳治疗方案，每月提供合理用药建议 > 100条；为临床建立各种标准用药规范，包括提供青霉素、头孢菌素皮试手册、营养支持手册、围手术期抗菌药物预防使用规范、白蛋白使用管理规范、超说明书用药管理规范等。临床药师以路径管理为抓手，干预应激性溃疡过度预防用药，推广应激性溃疡药物治疗临床路径规范。

(3)服务量：提高专家门诊数量、增加日间手术数量、发展优势学科，进行病种组合指数(CMI)医疗质量的考核。

(4)抗菌药物管理举措：完善我院特殊使用级抗菌药物临床应用的管理办法，进行抗菌药物应用情况监测、通报制度，指标化。利用信息化模式，通过合理用药软件设定医生权限与患者人群，如限制18岁以下儿童不得使用喹诺酮类药物，8岁以下不得使用四环素类。修正标准处方、设置药物的用法用量、针对不适当的联合用药进行系统拦截。建立多学科协作的合理用药团队，加强感染性疾病科、临床微生物学、临床药学和医院感染控制等学科的协作。加强预防用药、联合使用和静脉输注抗菌药物管理，强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理，有效控制碳青霉烯类抗菌药物和替加环素耐药，重点加强抗菌药物临床使用量大、使用级别高、容易产生用药问题的重症监护病房(ICU)等科室的用药监控与管理。

3 讨论

通过上述关键指标介导的合理用药管理模型的探索实践，一是降低了患者药费负担。门诊次均药费从277.4元降至183.3元，下降34.0%；住院例均药费从5 666元降至4 041.4元，下降28.7%；国家基药使用情况优化，我院基药品规占比提高至42.0%，基本药物金额占比39.0%。辅助用药占比从20.0%降至5.0%；患者满意度从89.0%提升至96.0%。普通门诊量下降，专家门诊大幅增加。医院药品费用逐年降低，从2012年的10.0亿元降至2018年的8.7亿元，下降13.4%；药占比逐年降低，截至2018年达到29.3%。据2018年上半年精准用药门诊抽样数据显示，504名患者诊后例均减少用药0.5种，门诊精准用药服务平均每月为患者节省药费367.3元。 二是合理用药水平得以提升。2018年医院门诊抗菌药物使用率为8.8%，住院抗菌药物使用率为33.8%，I类切口预防使用抗菌药物比例为18.6%，抗菌药物使用强度为39.7 DDDs。医院处方干预数量和干预质量均有较大提升，处方合格率从2012年的92.2%上升至目前的99.9%。

三是药学队伍得到健康发展。改革5年多来，医院药学人员结构不断优化，药品调剂人员占比由改革前的68.0%下降到2018年的52.0%，临床药师数量由5名增至12名，药学科研人员增加2倍，审方药师增加3倍，逐步实现药学人员从药品调剂向临床药学转移，药师发挥合理用药管理作用。医院药学部门的工作模式从原有的药品保障型和劳动密集型，向药学服务型和知识密集型转变。

合理用药管理是医院质量与经济运营体系的重要组成部分，各项指标体系与管理成效存在相关性。本研究建立的合理用药模型与评估方法，汇集事前、事中、事后三重维度的管理举措，通过过程管控措施与模型结果的量化关联分析，进一步为评价与优化合理用药管控模型提出指导建议。由于本研究的模型方法与数据仅来源于本医疗机构，存在一定的局限性，仍需进一步通过多家医疗机构数据进行验证，以期获得有利于建立符合医疗机构自身发展与管理需求的合理用药管理体系，进而为开展国内医疗机构的数据采集与对比分析以及国家相关政策的制定提供依据。