不同剂量呋塞米联合螺内酯应用于老年舒张性心力衰竭中的疗效及对心功能的影响

黄永柱

（贵港市港北区人民医院心血管内科，广西贵港 537100）

心力衰竭是一种常见的慢性疾病，是各种心脏病的终末期，其又分为舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭。其中舒张性心力衰竭是指具有心力衰竭的症状和体征，左心室收缩功能正常，但主动松弛能力下降的心衰类型，心肌顺应性降低、僵硬度增加，因左心室舒张末压增高而发生，临床表现为心悸、呼吸困难、水肿、肺底湿啰音等，老年人为心力衰竭的高发人群，且女性较多。另外，高血压、冠心病会导致心肌梗死等疾病的发生，长期的高血压会使心室壁增厚、僵硬，使患者心肌结构发生改变，舒张受到限制，从而引发心力衰竭。目前临床上对于老年心力衰竭患者的治疗主要采取药物治疗的方式，螺内酯属于醛固酮受体拮抗剂，可通过利尿减轻心脏容量负荷，从而达到治疗心衰的目的[1]。螺内酯作用于肾脏远曲小管和集合管，阻断钠氢和钠钾交换，起到保钠排钾的作用，但由于其只作用于肾脏远曲小管和集合管，对其他各段的肾小管并无作用，所以利尿作用较弱[2]。呋塞米具有利尿、消肿的作用，常用于治疗水肿等症状，主要作用部位是肾小管髓袢升支粗段的皮质部，将钾、钠转运体阻断，从而减少肾小管对氯化钠的重吸收，进而改善肾脏的浓缩功能，促进水钠排泄，但单独大剂量使用呋塞米时会引起低钾血症、休克等不良反应的发生[3]。本研究旨在探讨不同剂量呋塞米联合螺内酯应用于老年舒张性心力衰竭中的临床疗效及对患者心功能、N 末端 - 脑钠肽前体（NT-ProBNP）水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将贵港市港北区人民医院2019 年1 月至2020 年1 月诊治的老年舒张性心力衰竭患者80例，依据随机数字表法分为两组，每组40 例。对照组中男、女患者分别为22 例、18 例；年龄65～88 岁，平均（75.14±5.36）岁；病程1～3 年，平均（1.56±0.52）年。观察组中男、女患者分别为23 例、17 例；年龄65～88 岁，平均（75.52±5.47）岁；病程1～3 年，平均（1.66±0.48）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[4]中的相关诊断标准者；年龄 ≥ 65 岁者；近期未服用相关药物者等。排除标准：对呋塞米和螺内酯过敏者；用药依从性极差者；合并其他心脏疾病者等。所有患者均签署知情同意书，研究经贵港市港北区人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组患者实施血压控制[把患者的收缩压控制并且稳定在130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之内，同时将其舒张压控制在80 mmHg 之内]、强心及保持水、电解质平衡等常规治疗。对照组患者给予螺内酯联合小剂量呋塞米，口服螺内酯片（江苏正大丰海制药有限公司，国药准字H32020077，规格：20 mg/片），20 mg/次，1 次/d；静脉滴注呋塞米注射液（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021063，规格：2 mL ∶20 mg）40 mg，继之静脉泵注呋塞米10 mg/h，持续12 h，1 次/d。观察组患者给予大剂量呋塞米联合螺内酯，螺内酯治疗方法同对照组，静脉滴注呋塞米注射液120 mg，继之静脉泵入40 mg/h，持续6 h，1 次/d。两组患者均持续用药1 周，并随访1 个月。

1.3 观察指标 ①临床疗效。依据《临床疾病诊断与疗效判断标准》[5]判定疗效。显效：患者的心悸、呼吸困难、水肿等心衰症状基本消除，美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级[6]提升2 级及以上；有效：心悸、呼吸困难、水肿等症状有所减轻，心功能提升1 级；无效：心衰症状与心功能分级改善达不到上述标准，或有加重迹象。总有效率=显效率+有效率。随访1 个月后记录两组患者的复发情况，并计算复发率。②心功能。治疗前后使用彩色多普勒超声诊断仪检测患者心功能指标[左心室舒张末期容积（LVEDV）、左心室收缩末期容积(LVESV)、左心室射血分数（LVEF）]。取治疗前后患者空腹静脉血3 mL，3 500 r/min 离心15 min后取血清，以免疫荧光法检测NT-ProBNP 水平。③不良反应。比较两组患者低血钾、电解质紊乱、胃肠道反应等的发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0 统计软件分析数据，计数资料、计量资料分别以[ 例(%)]、（±s）表示，分别行χ2、t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效与复发情况 与对照组比较，观察组患者临床总有效率显著升高；随访1 个月结束后，经统计，与对照组比，观察组患者复发率显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效与复发情况比较[ 例(%)]

2.2 心功能 与治疗前比较，治疗后两组患者LVESV、血清NT-ProBNP 水平与观察组患者LVEDV 水平均显著降低，且观察组均显著低于对照组；两组患者LVEF均显著升高，且观察组显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者心功能指标比较（±s）

表2 两组患者心功能指标比较（±s）

注：与治疗前比，*P＜0.05。LVEDV：左心室舒张末期容积；LVESV：左心室收缩末期容积；LVEF：左心室射血分数；NT-ProBNP：N 末端 - 脑钠肽前体。

组别例数LVEDV(mL)LVESV(mL)治疗前治疗后治疗前治疗后对照组40151.82±32.04142.03±15.0877.21±19.4266.26±11.06*观察组40151.80±33.05 133.43±16.11*76.38±19.3160.55±12.12*t 值0.0032.4650.1922.201 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05组别例数LVEF(%)NT-ProBNP(pg/mL)治疗前治疗后治疗前治疗后对照组4033.32±7.4342.32±10.54*968.15±136.34581.36±218.96*观察组4033.21±7.5250.12±10.32*967.85±135.75328.22±105.28*t 值0.0663.3440.0106.590 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 不良反应 不良反应总发生率统计可见，观察组和对照组分别为15.00%、12.50%，经分析比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者不良反应发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

舒张性心力衰竭是因心脏舒张能力减弱，静脉回心血量无法充分从心脏排出，使静脉系统出现瘀血，导致血液灌注不足，从而影响心脏循环，患者在舒张期左心室充盈障碍，导致心室松弛缓慢或不充分，造成左室压力下降，舒张时间延长，使心房静脉压显著升高，最终引起肺瘀血和水肿。目前临床上主要应用药物来对患者进行强心、利尿等治疗，使用螺内酯可以使机体交感神经得到改善，预防醛固酮逃逸反应，并可阻止醛固酮与其受体的结合，减缓心室重构速度，防止心肌纤维化，从而有效降低发生室性心律失常和猝死的概率，但是螺内酯所起到的利尿作用比较弱，将其与药物呋塞米联合使用可以起到协同增效的作用[7]。呋塞米是一种利尿剂，可促进机体排泄钠、钾、水，有效扩大肺容量、提高肺毛细血管的通透性，从而改善呼吸困难、肺底湿啰音等临床症状；同时其有助于减少回心血量，使心室舒张末期压力降低。有研究表明，心衰患者肺瘀血、外周水肿严重时，采用利尿剂的临床效果会随心衰病情加重而降低，因此需采用较大剂量的利尿剂方可发挥药效[8]。

大剂量呋塞米可更快速地改善患者的临床症状，且更有利于改善患者对利尿剂的抵抗现象，促进水、钠排泄，缓解机体水肿，纠正心力衰竭的症状，并可阻碍心室重构，减轻患者心功能损伤；此外，大剂量呋塞米可有效减少机体对氯化钠的重吸收，使肾脏的血药浓度保持平衡，并可使肾脏对药物的敏感性得到提高，从而使利尿效果得到增强[9]。本研究中，观察组患者经过治疗心悸、呼吸困难、水肿等心衰症状发生了明显的改善，患者临床总有效率较对照组显著升高，经过1 个月的随访观察，观察组复发率明显降低，同时并未显著增加药物的不良反应，提示大剂量呋塞米和螺内酯联合治疗舒张性心力衰竭可有效提高临床疗效，降低复发率，且无明显不良反应增加，应用安全可靠。

脑钠肽（BNP）是诊断心力衰竭的指标，可反映患者的病情发展程度，NT-ProBNP 是BNP 的前体肽链结构N 末端产物，比BNP 更为稳定，对于心功能衰竭的诊断优于BNP，NT-ProBNP 对心血管有调节作用，其水平升高反映心功能异常或心室结构受损[10]；LVEF 是心衰发生的保护因素，是反映心脏功能的重要指标，可用来评估患者的心功能状态，与NT-ProBNP 水平呈负相关；LVESV 与LVEDV 可体现患者机体左心室心肌收缩、舒张能力[11]。呋塞米的浓度越高，对NT-ProBNP水平的影响越大，治疗心力衰竭的临床效果越好，大剂量呋塞米联合螺内酯可帮助机体水、电解质保持平衡，减少醛固酮的逃逸，对心肌、血管壁重塑的治疗效果更显著，可更有效地抗心肌纤维化，抑制心肌的重塑，同时可使左心室的协调性、运动幅度等得到改善，进而使患者心功能得以控制和改善，延缓疾病进展[12]。本研究中，观察组患者治疗后NT-ProBNP、LVESV 及LVEDV 水平均显著低于对照组，LVEF 水平显著高于对照组，提示老年舒张性心力衰竭患者接受大剂量呋塞米和螺内酯治疗可更有效改善患者心功能各项指标，控制病情进展。

综上，大剂量的呋塞米和螺内酯联合应用于老年舒张性心力衰竭患者治疗，可以有效提高治疗效果，改善患者的心功能，无明显不良反应增加，且复发率较低，建议临床进一步推广应用。