非创伤脓毒症幸存康复病人急性应激障碍的危险因素分析

李娟，张志坚，田黎，彭礼波

作者单位：重庆市巴南区人民医院，a感染性疾病科，b重症医学科，重庆401320

脓毒症（sepsis）是临床常见疾病，也是当今ICU收治的主要病种之一，具有进展快、易致多器官功能损害、死亡率较高的特点［1］。入住ICU 的脓毒症病人，往往需要综合性治疗，部分病人需要给予特殊诊疗措施（如气管插管、机械通气、深静脉置管、CRRT 等），在此期间，病人会经历极端的生理和心理压力，包括严重的疾病、束缚、交流障碍、恐惧、缺乏隐私、疼痛等诸多因素，会引起病人出现新的身心问题［2-5］。本研究旨在调查分析脓毒症幸存康复病人急性应激障碍（Acute stress disorder，ASD）的发生情况及其影响因素，为早期识别并干预脓毒症ASD，促进病人心理康复，改善其后期生活水平提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料根据纳入标准及排除标准选择2017年1月至2019年1月在重庆市巴南区人民医院治疗的脓毒症病人512 例为研究对象。其中男性301例（58.79%），女性211例（41.21%）；年龄（48.33±12.27）岁，年龄范围为18～78 岁。病人或近亲属对研究方案签署知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 纳入标准（1）年龄≥18 岁；（2）符合美国危重症医学会（SCCM）和欧洲危重病医学会（ESICM）颁布的《2016 拯救脓毒症运动：脓毒症和脓毒性休克的管理国际指南》［6］中的脓毒症诊断标准者；（3）经积极治疗后幸存康复者；（4）意识清晰，认知能力正常，可独立或通过研究者帮助填写问卷及相关量表者；（5）病历资料完整者；（6）非创伤及未接受手术者。

1.3 排除标准（1）年龄＜18岁病人；（2）本次患病前明确诊断为焦虑抑郁者；（3）本次患病前精神病史者；（4）智力障碍、意识不清、语言表达障碍及理解能力障碍而无法完成调查者；（5）合并恶性肿瘤者；（6）创伤或接受手术病人。

1.4 治疗方法脓毒症按照《2016 拯救脓毒症运动：脓毒症和脓毒性休克的管理国际指南》进行治疗，包括初始液体复苏、早期应用抗菌素、必要时给予血管活性药物、镇痛镇静、机械通气、血液净化、营养支持等综合措施［6］。

1.5 临床资料收集本研究最终纳入512 例脓毒症幸存康复病人资料，分析脓毒症病人ASD 应激障碍的危险因素。收集病人年龄、性别、婚姻状况、家庭收入等一般情况；病情及治疗情况包括序贯器官衰竭评估（SOFA）评分、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分、住ICU；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）及院内感染发生情况；有创机械通气、血液净化实施情况；阿片类镇痛药（舒芬太尼、瑞芬太尼、芬太尼等）、苯二氮䓬类镇静剂（咪达唑仑、地西泮等）使用情况。

1.6 ASD 评估标准及分组ASD评估：采用斯坦福急性应激反应问卷（SASRQ）对所有病人进行ASD评估，该量表由分离、创伤事件的持续反复体验、对创伤事件的回避、焦虑或警觉性增高、社会功能损害5 大症状，共30 个条目组成。计分方法：每条目均按0 ～5 分6 级评分。另一种评定方法是计算阳性症状个数，当每一个条目单独得分≥3 时，提示此条目有意义。如果具备3个以上分离症状、1个创伤再体验症状、1 个回避症状和1 个焦虑症状，符合DSM-Ⅳ中有关ASD 的诊断标准，即可诊断为ASD［7-8］。根据上述标准将病人分为ASD 组（81，15.82%）及非ASD组（431，84.18%）。

1.7 统计学方法所有数据采用SPSS 20.0 统计软件进行分析，计数资料用百分比（%）表示，比较采用χ2检验；多因素分析采用logistic 回归；P ＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况及临床资料比较两组病人在年龄、性别、婚姻状态及家庭人均月收入等一般情况方面比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

ASD 组APACHE Ⅱ评分≥15 分、SOFA 评分≥6分、ARDS、AKI、有创机械通气、血液净化、住ICU、院内感染、阿片类镇痛药及苯二氮䓬类镇静剂使用均高于非ASD 病人，差异有统计学意义（P ＜0.001），见表1。

2.2 脓毒症幸存康复病人ASD 的logistic 回归多因素分析将单因素分析中差异有统计学意义的APACHE Ⅱ评分≥15分、SOFA 评分≥6分、ARDS、AKI、有创机械通气、血液净化、住ICU、院内感染、阿片类镇痛药及苯二氮䓬类镇静剂作为自变量，各变量为“是”赋值为1，“否”赋值为0。将ASD作为因变量，进行逐步logistic 回归分析，结果显示APACHEⅡ评分≥15分、SOFA评分≥6分、有创机械通气及住ICU是ASD的独立危险因素（P ＜0.05）。见表2。

表1 两组病人一般情况及临床资料比较/例（%）

3 讨论

脓毒症是感染后宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，最常发生于感染性疾病，烧伤、重症急性胰腺炎（SAP）、多发伤等也是其重要的发病原因［9］。随着近年来疾病谱的变迁，脓毒症已是临床上十分常见的危重病，随着诊疗水平提高，脓毒症死亡率有所下降，但仍是危重病人死亡的重要原因之一［10］。由于脓毒症一般均起病急、发展迅速、存在严重感染、容易导致各脏器损伤、治疗中有创操作多，同时病情危重以及救治过程中场景刺激，救治成功康复阶段容易出现不良情绪和心理问题［11-12］。既往研究表明，当遭受过严重创伤性事件后会给经历者带来一系列生理、心理及行为变化，影响经历者的身心健康，部分可能导致长期严重精神障碍或心理痛苦，严重影响病人后期的康复及生活质量［13-14］。

ASD 是指因突然而来且异乎寻常的强烈的创伤事件，如地震、战争、亲人死亡、暴力事件、烧伤、严重疾病等引起的一过性精神障碍。ASD 在病人受刺激后即刻发病，表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋或精神运动性抑制，予以及时处理，预后较好，精神异常状态可完全恢复正常［15］。ASD 发病率大概为6%～59%，跨度较大，这与各研究涉及的引起ASD 的原发应激事件不一有关。既往关于ASD 的研究主要集中于地震、创伤、手术、脑卒中、心肌梗死、恶性肿瘤等方面，发现在这些强烈应激事件后ASD 发生率明显升高，同时对病人的治疗进程及康复情况造成较大的影响［16-17］。予以积极干预后，ASD 的发生或严重程度将得到极大的缓解，可以促进严重应激事件后病人的疗效，减少后期出现持续性精神、心理障碍等发生，减少创伤后应激障碍发生，促进身心健康，提高生活质量［18-19］。国外有研究ASD 在脓毒症幸存康复病人中的发生率，结果显示在脓毒症治疗稳定后4 周大概有3%的病人合并ASD，而3 月及6 月后创伤后应激障碍发生率分别为7%和12%［11］。本研究结果显示非创伤脓毒症幸存康复病人ASD 高达15.82%，大大高于前述研究，考虑可能与脓毒症诊断标准变迁，疾病严重程度、近年来诊疗措施的加强及纳入疾病种类不同有关。

脓毒症后ASD 发生率较高，因此早期明确脓毒症后ASD 的危险因素尤为重要，可以针对性的对此类病人进行早期干预，减少病人ASD 的发生，促进病人的整体康复。本研究显示，非创伤性脓毒症幸存康复病人ASD 与APACHE Ⅱ评分≥15 分、SOFA评分≥6 分、ARDS、AKI、有创机械通气、血液净化、住ICU、院内感染、阿片类镇痛药及苯二氮䓬类镇静剂正相关。进一步logistic 回归多因素分析发现APACHE Ⅱ评分≥15 分、SOFA 评分≥6 分、有创机械通气及住ICU 是ASD 的独立危险因素。其中APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分与疾病严重程度和脏器损伤程度相关，表示脓毒症病人病情越危重，越容易引起持续的应激反应。有创机械通气是合并休克、ARDS 等情况的危重病人的重要抢救措施，必定会涉及气管插管，住ICU 的病人由于缺乏家属的陪伴和心理安慰、加之对于陌生环境的恐惧，对死亡的恐惧，更容易造成ASD的发生。

表2 脓毒症幸存康复病人应激障碍危险因素的logistic回归分析

综上结果表明，脓毒症幸存病人容易并发ASD，APACHE Ⅱ评分≥15 分、SOFA 评分≥6 分、有创机械通气及住ICU是脓毒症病人ASD的独立危险因素。应该对有上述危险因素的脓毒症病人早期干预，同时尚应对脓毒症病人进行定期筛选评估其是否存在ASD 情况，应将该环节作为脓毒症病人后期康复管理不可或缺的重要内容之一。