Orem理论与快速康复护理在胸腔镜肺癌根治术中的应用*

邱玲动 公丕欣 柏秀娜 王 慧

山东第一医科大学第二附属医院，山东 泰安 271000

肺癌是我国发病率和死亡率最高、对人类健康和生命威胁最大的肿瘤之一[1]，其治疗方式主要以手术切除为主，目前胸腔镜肺癌根治术已进入微创化、精准化医学时代，成为肺癌手术治疗的发展主线。Orem理论又称自我照顾模式[2]，是个体为了满足自身需要而采取的有目的的行动，在健康状况不佳时会产生治疗性自理需求，需要医护人员采取行动予以满足。快速康复外科(Fast-track surgery,FTS)又称加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)，是指采用有循证医学证据的围手术期优化措施，减轻患者的生理、心理创伤应激[3]，已被广泛应用于临床，本研究旨在探讨Orem理论与快速康复护理结合在胸腔镜肺癌根治术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料

统计山东第一医科大学第二附属医院2017年1月至2019年2月实施胸腔镜肺癌根治术的270例患者作为研究对象，纳入标准：术前确诊为非小细胞肺癌或术中快速病理为恶性；无远处转移且身体状况可耐受手术；无其他器官系统严重疾病；能正常交流且同意参与本研究的患者。排除标准：病理证实为小细胞肺癌；术前使用新辅助治疗；有远处转移；术后出现严重心脑血管疾病者；交流障碍或拒绝参与本研究的患者。按入院时间将2017年1—12月应用快速康复护理的127例患者作为对照组，其中男76例，女51例，年龄38～77岁，平均(60±9.5)岁，肺叶切除111例，楔形切除14例，袖状切除1例，一侧全肺切除1例。2018年1月—2019年2月的143例为观察组，在快速康复护理的基础上应用Orem理论，其中男82例，女61例，年龄32～76岁，平均(61±8.2)岁，肺叶切除98例，楔形切除28例，精准肺段切除15例，一侧全肺切除2例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1术前护理 对照组按照加速康复措施落实，观察组在快速康复护理的基础上应用Orem理论做指导：①了解患者对疾病治疗的预期效果，主动参与疾病康复的意愿，鼓励主动参与康复计划；②制定术前自理计划，包括运动、呼吸训练、营养支持与选择，责任护士督导每日按计划自主完成；③使用呼吸操和呼吸功能训练器主动完成肺康复锻炼，呼吸操：取站位，全身肌肉放松，平举上臂吸气，双臂下垂呼气，平伸上肢吸气，双手压腹呼气，与扩胸、弯腰、下蹲等动作结合，10 min/(3次·日)；呼吸功能训练器：取坐位，深呼气后用力吸气使球体升起并持续1～2 s，缓慢缩唇呼气，休息片刻调整呼吸重复训练，15 min/(3次·日)，观看视频后自主完成练习；④参与制定饮食计划，说出自己喜欢的饮食以增加食欲，提高营养水平；⑤每日完成20 min爬楼等有氧锻炼，期间监测心率和血氧；⑥禁食固体食物6 h，术前2 h饮400 ml术前专用肠内营养制剂；⑦主治医生根据患者增强CT使用Mimics软件制作病变部位三维重建立体图案，确定个体化精准治疗手术方案。

1.2.2术中管理 ①保温：实时监测体温，使用加热毯、暖风机，输液、冲洗液加温，保持体温不低于36 ℃；②麻醉及镇痛：采用全麻联合中胸段硬膜外阻滞，术中使用肋间神经阻滞麻醉，关闭切口时使用罗哌卡因行切口浸润麻醉，术后使用静脉自控镇痛泵；③限制性输液：目标导向液体治疗，实时监测心排血量；④减轻肺损伤：使用肺保护性通气。

1.2.3术后护理 对照组采用ERAS护理措施，观察组在ERAS的基础上根据自理能力评估结果，确定治疗性自理需求，根据护理系统理论选择不同的补偿系统，充分调动自理能力。①手术当天重度依赖，选择完全补偿：维持生命体征稳定，清醒后每小时协助饮水10ml，6 h后进食流质，抬高床头15°垫软枕，4～6 h后坐起，床上活动肢体、自主翻身选择合适体位，完成踝泵运动；②术后第1～2天重度依赖，选择部分补偿：拔除尿管，独立完成进食，协助下床后独自完成床边活动2次，自主咳嗽咳痰每小时1次，患肢功能锻炼，落实超前镇痛措施，由营养师制定营养支持计划；③术后3～4天中度依赖，选择部分补偿：拔除胸管，病房内活动4次，独立完成康复训练及平地行走；④术后5～6天轻度依赖，选择支持—教育：采用视频和宣教手册两种宣教方式，独立完成床椅移动、如厕、自行上下楼梯；⑤术后第7天至出院无需依赖，完全自理，完善出院宣教。

1.3评价指标

术后住院天数，住院费用，尿管拔除时间，胸管拔除时间，首次下床活动时间，术后并发症发生率，疼痛评估应用数字评分法(NRS)，满意度应用《出院病人满意度调查表》实施调查，计算方法：总满意度=满意分数+基本满意分数/总分数100%，自理能力评分应用Barthel指数评定量表(BI)对患者生活活动功能状态进行量化评估。

1.4统计学方法

1.5伦理原则

该项研究经单位伦理委员会审核通过。

2 结 果

2.1临床观察指标与满意度比较

观察组术后住院天数、住院费用、拔尿管时间、拔胸管时间、首次下床活动时间均优于对照组，爆发痛评分及次数低于对照组，观察组满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，具体数据见表1。

表1 临床观察指标与满意度比较

2.2术后并发症发生率比较

观察组发生并发症5例，对照组发生12例，两组数据比较差异有统计学意义(P<0.05)，结果见表2。

表2 术后并发症发生率比较[n(%)]

2.3Barthel指数评分比较

两组患者术前自理能力无差异(P>0.05)，术后1 d、3 d、5 d，观察组Barthel指数评分升高，自理能力高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，具体数据见表3。

表3 Barthel指数评分比较(分，

3 讨 论

Orem理论是由自理理论、自理缺陷理论、护理系统理论三个相互联系的理论结构组成，满足自我照顾的需要是护理的重点内容，重视患者在疾病期间自理活动需要并帮助提高自理能力弥补自理缺陷，本研究将Orem理论与ERAS结合实现了围术期流程的优化。

3.1改进技术，减轻疼痛，多措并举，加速康复

本研究中患者术后住院天数、住院费用均少于对照组(P<0.001)，分析原因为，三维重建技术优化路径保留更多健康肺组织和肺功能[4]，多项快速康复措施降低手术引起的应激和创伤[5]，尽早拔管、充分有效的多模式镇痛降低术后爆发痛的评分与次数，疼痛减轻可使患者尽早下床活动，提高咳嗽咳痰效果[6]，减少自理缺陷，增加信心；术后采取非限制性体位可让患者根据自己的感觉，通过垫枕平卧或侧卧自主调整体位提高舒适度，减轻腰背痛等不适[7]，舒适的改进使其更积极配合医护主动参与康复。

3.2Orem理论指导，改善肺功能，降低并发症

利用Orem理论与ERAS，制定锻炼计划，让患者参与体能及呼吸训练，充分发挥患者自理潜能。朱维铭[8]等认为围术期积极的体能锻炼能有效减少术后并发症的发生，有研究[9]显示术前呼吸操及呼吸训练器的使用可增强呼吸肌肌力，增加肺活量，改善膈肌收缩能力，减少术后呼吸障碍的发生，改善术后肺功能指标，本研究结果显示观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。

3.3应用Orem理论提高自理能力

患者对疾病和手术认识不足进而存在担心忧虑，不敢做、不会做，加重心理负担，护士分析患者心理问题，制定自理计划让患者主动参与，体现自我价值，配合医护人员完成自护。准确评估自理能力根据自理缺陷提供针对性补偿，协助患者尽快树立康复信心，发挥自护价值，达到了自我照顾的目的，研究结果显示术后Barthel指数高于对照组(P<0.001)。

本研究在循证医学的基础上，运用Orem理论指导胸腔镜肺癌根治围术期护理，术后康复效果明显，降低了平均住院日、减轻了家庭和社会负担，提高了满意度，符合国家医保政策和三级综合医院考核标准。随着科技的进步，快速康复理念会不断促进肺癌治疗的发展与进步，面临更多高龄、病情复杂、合并症多、器官功能不全以及实施新辅助治疗的患者，进一步探讨Orem自理模式对快速康复护理的影响，以推动临床护理快速发展。