早期CRRT干预对腹源性脓毒症患者免疫调节作用的研究*

毛克江 雷学智

佛山市第一人民医院重症医学科，广东 佛山 528000

腹源性脓毒症(AS)是脓毒症中的最复杂的类型之一，危害严重，病死率高达 28.6%[1]。因其感染源在腹腔，且肠道菌群移位、毒素吸收，更易导致全身炎症因子释放，感染失控，发展为脓毒症休克、多脏器功能障碍综合征(MODS)。随着对AS的研究深入，连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)能阻断致命性炎症风暴，阻断免疫凋亡得到认识,但干预时机争议较多，本研究介绍早期干预的临床效果。

1 资料和方法

1.1临床资料

选取2018年1月至2020年6月入住广东省佛山市第一人民医院ICU的60例患者，符合sepsis3.0标准且符合：①腹腔感染；②急性肾损伤(AKI)I级或以上。排除长期血透者和晚期肿瘤患者。采用单双号抽签的方式分组实施研究，随机分为治疗组、对照组；其中30例抽取到单号的患者纳入对照组，剩余30例抽取到双号的患者纳入观察组。对照组：男女患者分别为18例及12例；年龄25～76岁，平均年龄(53.52±5.02)岁；其中外伤8例，胰腺炎6例，术后感染7例，消化道穿孔8例，肠梗阻1例。治疗组：男女患者分别为16例及14例；年龄26～75岁，平均年龄(53.14±4.98)岁，其中外伤7例，胰腺炎6例，术后感染7例，消化道穿孔8例，肠梗阻2例。两组患者以上基线资料的选取具有良好的一致性(P>0.05)。

1.2方法

两组患者常规治疗按指南进行；治疗组立即启动CRRT治疗,使用1.8 m2吸附透析膜,CVVHF模式,根据内环境调整配方；干预治疗每天至少12小时, 最少3天。对照组常规治疗,如果出现AKI II级以上即可进行CRRT治疗。两组CRRT撤除标准均按指南进行。患者入组后记录患者一般资料,并监测CRRT前及治疗后7天的感染、免疫指标等。①脏器功能及危重评分：BUN、Cr、SOFA评分等。②感染指标：WBC、CRP、PCT。③免疫指标：HLA-DR、CD3+、CD3+/CD4+、CD3+/CD8+。 ④28天总CRRT时间。

1.3统计学方法

2 结 果

对照组PCT治疗后仍有显著上升(P<0.001)，治疗组稍有下降，但无统计差异(P>0.05)，但组间对比有显著性差异(P<0.001)；对照组HLA-DR治疗后有显著下降(P<0.001)，治疗组治疗前后对比无显著差异(P>0.05)，但组间对比有显著性差异(P<0.001)；对照组CD3+/CD4+治疗后有显著下降(P<0.001)，治疗组治疗后升高有统计学意义(P<0.05)；且两组治疗后对比有显著差异(P<0.001)对照组CD3+/CD8+治疗前后无明显变化(P>0.05)，治疗组治疗后有显著升高(P<0.001)，且组间对比治疗后有显著差异(P<0.001)，详见表1。

表1 两组治疗前后炎症指标及免疫指标对比

3 讨 论

腹源性脓毒症(AS)因其更易导致感染失控后发展为脓毒症休克或MODS使其治疗更加困难。脓毒症的病生特征为宿主炎症反应呈级联式的放大激活[2]，直接导致免疫细胞凋亡信号改变，最终出现 CD4+/CD8+等T淋巴细胞凋亡及特异性免疫麻痹[3,4]，使得感染更难以控制。La szlo等[5]发现脓毒症中失控炎症反应在进展MODS中具有关键作用。Lekkou 等[6]发现脓毒症患者早期就存在免疫抑制。苏磊等[7]在ICU的早期脓毒症患者的研究中也发现CD14+单核细胞HLA-DR表达<30%者全部死亡，<40%者死亡率80%。周立新等[8]也有相关研究证实与患者预后有明显的相关性。CRRT则通过吸附、对流、弥散等原理对血液中的内毒素、炎性介质等进行清除，使机体的炎症反应下调，有效的保护血管内皮细胞及脏器功能，从而改善患者的预后[9]。故控制机体的炎症反应在脓毒症的治疗过程中至关重要[10]。但其干预时机存在争议。一项涉及23个国家的多中心研究[11]发现，如果以入ICU至开始CRRT的时间来划分早期和晚期，那么早期组患者预后明显优于晚期组。Ronco 等[12]在 2002年就指出早期CRRT治疗可阻断单器官功能障碍向多器官功能障碍发展的连锁反应，从而改善预后。2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)倡导的AKI分级的损伤期(2期)是进行CRRT治疗的最佳时机[13]被多数认可；Tian H等[14]的一项160例研究显示AKI-KDIGO 2期开始CRRT的患者病死率明显低于普通对照组。Baek SD 等认为[15]在使用血管活性药物的 24 小时内使用CRRT可定义为脓毒症早期CRRT治疗。Perez-Fernandez X.和Lee JH.等[16-17]最新研究证实在脓毒症病人经进入少尿期后才使用CRRT治疗生存率更低。且KDIGO标准APACHE II与SOFA评分对脓毒症急性肾损伤患者的预后有较好的预测意义[18]。因急性肾损伤是发展为MODS最早期的表现；脓毒症相关性肾损伤(SA-AKI)会加重脓毒症病情，并引起MODS[19]。CRRT治疗脓毒血症AKI,可显著改善患者炎症反应,调节内环境稳定,对患者越早实施CRRT治疗,存活率就越高[20]。如果病情发展到AKI 2期作为CRRT干预指征属于挽救性治疗，是疗效欠佳的主要原因。本实验结果即证明早期CRRT清除炎症介质，免疫麻痹得到缓解，避免形成MODS，预后得到改善，虽然死亡率变化不显著，但早期CRRT能挽救肾功能，减少CRRT时间，节省医疗资源及费用。

因此本研究证实在AKI1期即进行CRRT干预，早期阻断炎症级联放大及免疫麻痹形成，避免进展为MODS，从而达到改善预后的目的。