脑卒中后认知功能障碍发生率及其危险因素分析

许济，李花，田苗，陈斌

作者单位：西安交通大学医学院附属三二〇一医院，a康复医学科，b神经内科，陕西 汉中723000

脑卒中后认知功能障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是脑卒中常见的精神并发症之一，研究表明PSCI 的发生率为20%～80%，常导致病人身体恢复缓慢，就业和社交能力下降，死亡率增高。认知功能损害主要包括整体认知功能、执行功能、记忆力、语言和视觉空间能力等不同认知域的下降，不同认知域的评估有利于更精准判断认知功能损害的程度。PSCI发生的具体机制尚不明确，年龄、受教育程度、血管危险因素、脑卒中前认知功能等人口学因素，高血压、糖尿病、房颤、脑动脉闭塞、反复卒中等临床因素，急性或慢性非腔隙性梗死、脑萎缩、白质高强度等放射影像学因素，载脂蛋白E4 等位基因等生物学因素均可导致PSCI 的发生，然而在临床上由于神经认知功能评定标准评估工具、认知评估与脑卒中发生的时间间隔、脑卒中前的认知状态及研究人群的异质性等多方面因素的影响，尚无有效的筛查方法策略，因此，建立有效识别PSCI 发生率及其危险因素的方案是尤为重要的。本研究拟通过对脑卒中病人随访观察6—12 个月，根据其认知功能评分将其分为认知功能障碍组和正常组，比较两组间的一般临床资料及不同认知域损害、脑组织影像学改变情况，并筛查PSCI 发生的危险因素，有助于早期诊断、筛查及治疗PSCI病人，提供了重要的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年1 月至2018 年9 月在西安交通大学医学院附属三二〇一医院神经内科住院治疗的180 例急性缺血性脑卒中病人，随访观察6—12个月，共有32例失访，剩余148例病人能够全程完成认知功能检查及临床资料收集，根据简易智能量表（mini-mental state examination，MMSE）和蒙特利尔量表（montreal cognitive assessment，MoCA）进行认知功能评估，评分标准为MMSE≥27和/或Mo-CA≥26 为认知功能正常，MMSE ＜27 和／或MoCA ＜26 为认知功能障，分为卒中后认知功能正常组（poststrokenoncognitiveimpairment，PSNCI）70 例和卒中后认知功能障碍组（poststroke cognitive impairment，PSCI）78 例，根据痴呆的《神经病诊断和统计手册》第4 版（diagnostic & statistical manual of mental disorders 4th ed，DSM-Ⅵ）诊断标准，分为卒中后认知功能障碍无痴呆组（poststrokenoncognitive impairmentnondementia，PSCIND）和 卒 中 后 痴 呆 组（poststroke dementia，PSD），随访观察6—12 个月再次进行整体认知功能及不同认知域功能评估。纳入标准：诊断标准按照中华医学会《2014 年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》，年龄≥18 岁，急性起病，伴有局灶性神经功能缺损，经头颅核磁检查出现新发梗死病灶，愿意参加认知功能评分等各类量表检测、实验室检查及随访研究；排除标准：严重的瘫痪、语言功能或意识障碍的病人，脑出血、颅脑外伤、短暂性脑缺血发作、脑转移瘤，以及精神症状不能配合完成认知评估、严重心肺肾功能损害、卒中前有痴呆的病人［根据认知功能减退知情者问卷（informant questionnaire on cognitive decline in the elderly，IQCODE）评估］；收集所有病人卒中后6—12个月后的基线资料、血管危险因素、临床及影像学资料，包括年龄、性别、教育程度、既往史（吸烟、高血压、糖尿病、心房颤动）、采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行神经功能缺损症状评分，TOAST 分型进行病因学分型（大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小血管闭塞和其他确定病因型及不明病因型），OSCP 分型进行临床分型分为腔隙性梗死型（LACI）、前循环梗死型（PACI）、后循环梗死型（POCI）及脑梗死病灶部位。

病人或其近亲属均签署《知情同意书》。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 神经心理学量表评估

整体认知功能评估：MMSE 和MoCA 量表进行评定；记忆功能及执行功能评估：记忆与执行筛查量表（memory and executive screening，MES），包括MES-5R 和MES-EX 量表；语言功能：语言筛选试验评分（language screening test，LAST）；视空间功能：重叠图评分（overlapping diagram，VOD）；临床痴呆评定量表（clinicaldementia rating ，CDR）用于评定随访过程中发生痴呆的程度；老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS）和神经精神科问卷知情者版（neuropsychiatric inventory questionnaire，NPI-Q）评估精神状态；认知功能障碍程度的分级采用临床痴呆评定（CDR）新版本，分为4个等级，即无痴呆、轻度、中度、重度痴呆。

1.3 影像学检查及脑损伤部位及程度的评判标

准

所有的病人均进行电子计算机断层扫描（CT）和磁共振（MRI）检查，MRI包括常规T1WI、T2WI、液态衰减反转恢复像（FLAIR）及扩散加权成像序列（DWI），根据CT 和MRI 检查结果，梗死灶直径3～20 mm 为腔隙性脑梗死灶，＞20 mm 为非腔隙性梗死灶，根据病灶部位分为皮层、皮层下脑白质、深部脑组织（基底神经节、内囊或丘脑）或幕下的病变，无相应病灶以0 表示，有病灶为1 分；慢性脑组织变化包括脑白质高信号（white matterhyperintensities，WMH），脑白质病变评分量表（Fazekas 评分）评定标准为：无侧脑室周围高信号（periventricular hyperintensity，PVH）和皮质下白质高信号病变为0分；深部脑白质高信号（deep white matter hyperintensity，DWMH）呈点状，侧脑室前后脚信号呈帽状或铅笔线样病变为1 分；PVH 连接成圆环状，DWMH 开始融合为2 分；PVH 不规则，延伸至深部白质，DWMH开始大片状融合为3 分；＞11 分判定为有脑白质病变；根据MRI 的矢状位和轴位T1WI 和F LAIR 图像，全脑皮层萎缩量表（global cortical atrophy，GCA）可分为4个等级，即无、轻度、中度及重度脑萎缩，其分值分别为0，1，2，3分。

1.4 统计学方法

在SPSS 20.0 统计学软件上进行数据分析，计量资料采用x ± s（正态分布）或中位数（下、上四分位数）（非正态分布）表示，组间比较采用t 检验（正态分布）或Mann-Whitney U 非参数检验（非正态分布）；计数资料采用χ检验或Fisher 确切概率法；将单因素分析中P ＜0.05 的变量纳入回归方程，采用多因素logistic 回归分析进行随访6—12月PSCI 病人的独立危险因素筛查，统计值用OR 值和95%置信区间（95%CI）表示，P ＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

随访观察6—12 个月，共有148例急性缺血性脑卒中病人完成认知功能评估和临床资料收集，中位随访时间为（8.0±1.5）个月，其 中PSNCI 组70 例（47.3%）和PSCI 组78 例（52.7%），其 中PSCIND45 例（30.4%），PSD33 例（22.3%），与PSNCI 组比较，PSCI 组年龄、糖尿病患病率、NIHSS 评分、前循环梗死部位明显升高，受教育程度水平明显下降，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

2.2 两组认知功能比较

与PSNCI组相比，PSCI组整体认知功能及不同认知域（记忆功能、执行功能、语言功能、视空间功能）均明显下降，表现为MMSE、MoCA 评分明显下降，MES-5R、MES-EX、LAST、VOD评分明显升高，差异有统计学意义（P ＜0.001），见表2。

表1 急性缺血性脑卒中148例临床资料比较

2.3 两组病人脑组织的影像学资料分析

在脑组织急性腔隙性梗死病灶中，两组间差异无统计学意义（P ＞0.05）；在急性非腔隙性梗死病灶中，与PSNCI组相比，PSCI组脑组织皮层或皮层下梗死及梗死数目明显升高；在慢性缺血脑组织改变中，与PSNCI组相比，PSCI 组GCA 评分明显下降，颞叶萎缩、Fazekas 评分、PVH 明显升高，而两组DWMH 差异无统计学意义（P ＞0.05）；在慢性腔隙性脑梗死病灶中，与PSNCI 组相比，PSCI 组脑组织皮层及皮层下病变及梗死数目明显升高，差异有统计学意义（P ＜0.05），而脑组织深部区域及幕下病灶，两组间差异无统计学意义（P ＞0.05），见表3。

2.4 PSCI 发生的独立危险因素分析

将上述两组间变化显著的指标，包括年龄、受教育程度、糖尿病、NIHSS 评分、前循环梗死部位、急性非腔隙性脑梗死灶（皮层及皮层下、梗死数目）、慢性缺血性脑组织改变（GCA 评分、颞叶萎缩、Fazekas 评分、PVH）、慢性腔隙性梗死灶（皮层及皮层下病变、梗死数目）纳入方程进行多因素logistic 回归分析，经协变量调整各因素对PSCI 发生的影响，发现年龄、受教育程度、糖尿病、急性非腔隙性脑梗死数目、PVH是PSCI发生的独立危险因素（P ＜0.01），见表4。

表2 急性缺血性脑卒中148例神经心理量表评分比较/（分，x ± s）

表3 急性缺血性脑卒中148例脑组织影像学资料比较/（分，x ± s）

3 讨论

脑卒中后认知功能障碍（PSCI）显著影响脑卒中病人的生活质量和肢体功

能恢复，一个识别入院时认知能力下降的风险模型将有助于早期发现和管理脑卒中后病人的精神并发症，由于PSCI病人的认知功能随着脑卒中急慢性期发生波动性改变，其诊断标准和评定工具是不一样的，因此制定一个具有识别PSCI发生的全面性危险因素筛查工具是十分必要的。

在本研究中，收集急性缺血性脑卒中病人人口学资料、临床及影像放射性资料，随访6—12个月内对病人进行认知测评，发现PSCI病人存在整体认知功能下降，主要表现为记忆力、执行功能、语言功能及视空间功能等不同认知域的下降，PSCI的发生与年龄、受教育程度（人口学因素）、糖尿病（血管危险因素）、急性非腔隙性脑梗死数目、PVH（放射影像学因素）有关，这与既往的研究存在一致性。由于急性期认知功能的评估受到各方面因素的影响，不能准确地判断认知功能障碍的发生率，建议认知评估的时间推迟到脑卒中后2个月以后进行。近期研究表明在卒中后3 周内及随访3—6 个月进行认知功能评估发现，卒中急性期短期的认知功能评估不仅可预测卒中3—6 个月稳定期不同认知域的变化（执行、语言、信息处理、记忆），对早期卒中后认知功能评估具有重要的临床价值，而本研究主要前瞻性研究了卒中后6—12个月的认知功能改变情况及相关危险因素筛查的分析，包括脑卒中发病相关的人口学、临床及放射学等多因素对PSCI发生的风险的影响评估，其研究周期更长，且成套的神经心理学量表和更精细化的测评指标，更具有说服力，可信度更高。

表4 PSCI发生的危险因素的logistic回归分析

研究结果表明不同的认知域损害考虑是由于脑梗死引起的皮层及皮层下梗死，造成皮质纤维束环路广泛性破坏，年龄因素主要是高龄导致阿尔茨海默病或血管性痴呆发生风险增加，而受教育程度高能够延缓甚至逆转认知功能的下降，能够抵抗年龄相关的神经心理学变化，糖尿病也是预测PSCI 发生的危险因素，引起认知功能下降的主要血管危险因素，研究发现糖尿病引起的内皮功能障碍和微血管损伤可通过改变血脑屏障引起认知功能障碍或痴呆。急性非腔隙性脑梗死与认知功能的关系，损伤部位位于皮层或皮层下梗死灶，此区域能够促进认知功能的下降，尤其是执行功能和信息处理功能，通过破坏额叶-皮层下连接和皮层—皮层环路导致认知功能下降，脑白质信号改变在PSCI 发生中发挥着重要的作用，尤其是侧脑室白质高信号改变，通过破坏皮质-皮质下连接，可减少神经网络传输的效率和进一步触发的炎症反应引起认知功能的下降。

本研究还存在一定的局限性，首先，未评估脑微出血情况，研究表明磁敏感加权成像显示脑微出血与认知功能下降密切相关，今后需进一步神经功能磁共振检查进行认知功能预测；其次，既往研究表明脑卒中认知功能随时间波动，本研究仅进行卒中后6—12 个月的随访评估，随着时间推移其PSCI的发生机制也发生显著变化，基于此的长期随访研究是必要的；且研究中不能确定基于阿尔茨海默病病理基础的轻度认知障碍病人是否纳入研究中，可能存在选择偏倚，今后应选择特异的量表进行认知功能筛查；最后，本研究仅限于单中心的临床小样本研究，未来应进行大样本大数据进一步分析，可信度更准确。

总之，本研究提供了预测急性缺血脑卒中病人发病后6—12个月发生认知功能障碍的一个有效的方法策略，其危险因素包括龄、受教育程度、糖尿病、急性非腔隙性脑梗死数目、PVH，今后研究还需扩大样本进一步证实其预测效度，为更好地识别早期认知功能障碍病人提供理论依据，以期早期诊断及治疗。