端侧吻合法建立终末期肾脏病血液透析病人前臂细小头静脉血管动静脉内瘘15例

蒋克国，王佳，黄蕾，肖蓓

作者单位：合肥市滨湖医院（合肥市第一人民医院、安徽医科大学第三附属医院）肾内科，安徽 合肥230000

自体动静脉内瘘（Arteriovenous fistula，AVF）因其血栓、感染等并发症相对少，通畅率相对高和维护费用相对低等成为终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）血液透析（hemodialysis，HD）治疗中血管通路的首选。理想的血液净化中心AVF 应当大于80%，然而维持性HD 病人中AVF 作为长期透析通路的比例却很低。国外研究建议要成功建立AVF，术前超声测量静脉直径需大于2.5 mm，动脉直径需在2.0 mm以上，即使针对国内人群的专家共识，仍建议头静脉直径大于2.0 mm，但是现实中有相当多的病人血管条件达不到上述要求，尤其是头静脉直径不达标者更多，如果按照上述标准，很多病人没有建立AVF 的机会。因此，我们针对头静脉直径小于上述标准的病人采用端侧吻合法在前臂建立AVF，为更多的血管条件不达标的病人同样能够建立AVF提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年1 月至2019 年9 月在合肥市滨湖医院建立AVF 并且留在血液净化中心做血液透析的ESRD病人30例。依据术前超声测量头静脉管腔直径的不同分为观察组（头静脉血管直径＜2.0 mm）和对照组（头静脉血管直径＞2.0 mm），各15 例。观察组 中 男7 例，女8 例，年龄（54.67±13.82）岁，其中慢性肾小球肾炎4例，糖尿病肾病8例，高血压肾病2例，多囊肾1例；对照组中男12 例，女3 例，年龄（52.40±14.38）岁，其中慢性肾小球肾炎7例，糖尿病肾病3例，高血压肾病2例，多囊肾2 例，其他1 例。两组年龄、性别、原发病比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。观察组纳入标准：①术前上肢血管超声测量头静脉直径＜2.0 mm。②吻合方式为端侧吻合者。③术后4周在血管超声室完成检查评估。④术后在血液净化中心规律透析12周以上者。⑤术前签署手术知情同意书。排除标准：①术前上肢血管超声测量头静脉直径＞2.0 mm。②吻合方式未选择端侧吻合方式者。③术后4 周未能完成血管超声检查者。④术后未在血液净化中心透析者。⑤因其他原因如透析方式改变、死亡等未能采集全部资料者。对照组纳入和排除标准除术前头静脉直径选择不同，余下标准参照观察组。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法

1.2.1 手术方式 所有病人均在前臂位置采用头静脉和桡动脉端侧吻合法建立所谓的“标瘘”。具体术式：麻醉满意后，切开皮肤，钝性分离组织，游离头静脉及桡动脉，处理血管分支。动脉夹短暂阻断桡动脉后观察手指末梢血供情况，满意后开始处理吻合血管。首选离断并结扎游离的头静脉远心端，经留置针将少量肝素盐水注入离断后近端头静脉并判断通畅情况同时也起到预防血栓形成的作用，静脉夹阻断离断后的头静脉近心端，经留置针液性扩张头静脉，做斜切口，必要时做少许侧切，以扩大头静脉端吻合口，使用动脉夹在近心端和远心端分别夹闭桡动脉，在对应桡动脉部位做“鱼嘴型”侧切口，连续方式吻合。所有入组病人术前、术后超声检查均由我院血管超声室专人测量，有多年手术经验的同一组肾脏科医生完成入组病人的动静脉内瘘成形手术，透析12 周后的数据采集，所有病人均使用16 G 内瘘针，血泵血流量、有效血流量和动脉压均由费森4008S透析机自动读取。

1.2.2

检查和观察指标 术前超声测量头静脉及桡动脉直径和平均血流流速。术后4周超声测量头静脉、桡动脉以及吻合口的直径和平均血流流速。记录首次内瘘使用时间。透析12 周后记录透析时血泵流量、有效血流量和动脉压力，能够满足透析血流量要求的判为成功。

1.3 统计学方法

所有数据采用SPSS 17.0 分析，符合正态分布计量资料以x ± s表示，组间差异性比较采用t检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术成功率比较

对照组均一次性成功建立AVF，成功率100%（15/15）。观察组15 例中12例一次性成功建立，1 例二次手术后成功建立，1 例术后12 周后经球囊扩张后可以使用，1 例选择颈内半永久管作为长期血管通路，首次成功率80%（12/15），总成功率93%（14/15）。

2.2 两组手术前后血管直径和血流流速比较

术前观察组头静脉直径和血流流速均小于对照组（P ＜0.05），见表1。术后4 周观察组头静脉直径及瘘口直径均小于对照组（P ＜0.05），血流流速及瘘口流速比较差异无统计学意义，见表2。

表1 终末期肾脏病血液透析建立血管通路30例前臂动静脉内瘘端侧吻合术术前AVF各指标比较/±s

2.3 两组术后内瘘使用情况比较

观察组和对照组术后AVF首次使用时间分别为（40.14±13.26）d和（31.00±4.77）d，差异有统计学意义（t=-2.505，P=0.019）。透析12 周后观察组透析时有效血流量少于对照组（P ＜0.05），两组血泵流量和动脉压比较，均差异无统计学意义，见表3。

表3 终末期肾脏病血液透析建立动静脉内瘘30例透析12周后内瘘使用情况比较/±s

3 讨论

ESRD 病人血液透析常用的血管通路包括AVF、移植内瘘、半永久留置管，有研究发现不管是感染发生率、转归还是生存率上等，AVF 有绝对的优势。因此国内外专家均广泛接受AVF 是目前最为理想的透析通路。

目前，很多学者认为成功建立AVF 的血管条件是动静脉血管直径应大于2 mm或2.5 mm，否则手术难度大，即使手术成功，AVF 也难以成熟［2-4］。然而，随着，老年化、糖尿病、高血压、肥胖、外周血管疾病等病人持续增加，长期免疫抑制剂对血管的影响以及技术水平等因素，不少病人血管条件并不能达到建议直径标准，如果因为超声提示血管头静脉直径小于2 mm或2.5 mm就放弃AVF，对这类病人可能造成很大的损失［8］。因此，本研究回顾性的对比了头静脉血管直径大于2 mm及小于2 mm两组AVF建立情况及使用情况，结果发现，选择常用的端侧吻合方式，在前臂建立AVF，血管直径小于2 mm 组最终总的成功率仍较满意，即使不能一次性成功建立AVF，但是二次手术后的AVF 仍可达到满意的透析血流量，因此血管直径即使小于2.0 mm，可尝试AVF的建立，这与国内一些学者研究情况相符。

本研究中观察组病人中成功建立的AVF成熟时间与对照组相比时间较长，但正常透析12周后，监测血泵流量、有效血流量和动脉压，均能基本满足正常透析，且观察组和对照组想比较，相差并不明显，因此对于血管直径偏小病人建议要尽早考虑建立AVF，术后开始使用后，透析时上机后血流量可以达到透析要求，动脉压、有效血流量在理想范围内，但因本研究样本量较小，需进一步扩大样本量进行后续研究，进一步为细小静脉病人建立AVF提供理论支持。

表2 终末期肾脏病血液透析建立血管通路30例前臂动静脉内瘘端侧吻合术术后4周AVF各指标比较/±s

分析总结3 例未能一次性建立AVF 的病例，1例头静脉和桡动脉血管均过于细小，术中发现桡动脉钙化严重，头静脉使用肝素盐水不能扩张，提示头静脉血管弹性差，吻合后可见血流通过，不能触及震颤，随即打开吻合口，发现血栓形成，再次吻合后同样不能触及震颤，宣告失败，后病人选择半永久管作为长期血管通路。1 例成功建立AVF 病人，术后48 h 杂音突然消失，血管超声提示吻合口仍可见血流通过，流速偏低，二次手术打开未见血栓形成，予以略靠近心端重新行端侧吻合后成功重建。最后1例因血管条件差，使用长期导管透析，反复感染，重度贫血，动脉静脉血管均非常细小，血流量小，手术吻合成功后，但因为透析上机流量不足，12周也达不到透析要求，经PTA扩张后可进行透析。

总结对于不达标的细小血管建立AVF 成功经验，如单纯头静脉血管直径小于2 mm不能轻易放弃AVF，而去选择移植内瘘或半永久留置管，可充分评估动脉血流情况及静脉血管条件，尤其术前和术中要对头静脉血管的弹性，桡动脉的血管直径、血流流速做出正确的判断；其次是术中的操作技巧，肝素盐水对头静脉冲洗和液性扩张不仅仅使血管直径增大，便于血管吻合，同时能够预防术中和术后瘘口及静脉端血栓形成，国内一些学者也有类似报道，最后熟练的吻合技术及术后的功能锻炼等可能也同样重要。

因此，对于直径小于2 mm 的头静脉等细小血管，经过充分评估和熟练的端侧吻合技术等条件下，在一定程度上仍然可以成功建立AVF。