PEWS模式下的护理干预在新生儿呼吸窘迫综合征患儿中的应用

张胡爽，丁 静，丁晓燕

(南阳市中心医院 河南南阳473000)

新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)在我国发病率约1%，胎龄越小，NRDS发病率越高，故临床患病以早产儿居多，是新生儿早期死亡的重要原因之一[1]。NRDS患儿缺乏肺泡表面活性物质(PS)引发肺发育不全，需行器械通气辅助治疗，且此类患儿易并发呼吸机相关性肺炎(VAP)等并发症，需给予严格而科学的护理干预。儿童早期预警评分(PEWS)通过对患儿意识、心血管、呼吸、附加项进行评估，明确病情风险，规范有效，在急危重症患儿中有确切应用效果[2-3]。但在NRDS患儿鲜有报道，2019年9月1日～2020年3月1日,我们对43例NRDS患儿应用PEWS模式下的护理干预，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年3月1日～2020年3月1日于我院新生儿重症监护室(NICU)接受治疗的NRDS患儿84例。纳入标准：①符合NRDS 诊断标准[4-5];②均为出生后不满28 d的新生儿，因缺乏PS而发生呼吸窘迫，与体液超负荷、心力衰竭无显著相关性；③有机械通气治疗指征，行机械通气治疗患儿；④家属同意本研究，签署同意书。排除标准：①重度窒息患儿；②合并先天性心脏病、肝肾功能不全等先天性脏器疾病的患儿；③严重胸廓畸形的患儿；④伴有严重感染或休克患儿；⑤自愿放弃治疗、死亡或中途转院的患儿；⑥家属拒绝参加或配合度差。将2019年3月1日～8月1日NICU收治的41例患儿作为对照组，男28例、女13例；胎龄30～38(33.91±1.92)周；早产儿36例，足月儿5例；体重1200～1650(1415.10±105.25)g。将2019年9月1日～2020年3月1日NICU收治的43例患儿作为研究组，男29例、女14例，胎龄29～38(33.43±2.18)周；早产儿38例，足月儿5例；体重1200～1600(1390.10±92.50)g。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会同意。

1.2 方法 两组均给予PS替代治疗，常规进行利尿剂治疗、营养支持、维持酸碱平衡等，并辅以机械通气治疗，待病情改善后尽早撤机，拔管后可给予持续正压通气(CPAP)氧疗过渡，每2 d氨溴索雾化1次。

1.2.1 对照组 给予NICU常规护理干预。常规监测血压、脉搏、呼吸等，记录患儿意识、口腔、皮肤等变化，观察患儿病情变化；进行呼吸机工作状态监测，校对参数，对于异常状态及时上报处理；遵循无菌操作原则，对患儿进行密闭式吸痰与气道护理，定期生理盐水口腔擦洗，保持患儿口腔清洁；翻身叩背，一名护理人员托住患儿，防止呼吸机管脱落，另一名护理人员叩背，注意用空心拳从上至下进行叩击，力度适中，每处5～10次；对患儿可能出现的感染、气胸等进行护理，并遵医嘱进行用药、营养支持等。

1.2.2 研究组 在对照组基础上给予PEWS模式下的护理干预。①建立干预团队。由本科室医生负责专业指导，护士长负责督导、质控，统一培训护理人员，培训内容包括：NRDS注意事项、相关并发症预防与护理、PEWS模式、本模式干预理念与流程等，共培训4次，每次1 h，保证护理人员考核合格。②护士分级。在上述考核合格的护理人员中根据护理人员资历、职称等进行分级，N0级：工作年限<3年的护士；N1级：工作年限<3年的护师或工作年限3～5年的护士；N2级：工作年限3～5年护师；N3级：工作年限>5年护师，或主管护师及以上。③PEWS评估。PEWS包括意识状态、心血管、呼吸状况及附加项。a.意识状态：0分为意识状态良好；1分为倦怠；2分为易被激惹，且难以安慰；3分为昏迷状态且对疼痛反应迟缓。b.心血管：0分为肤色红润，毛细血管充盈时间(CRT)1～2 s且心率正常；1分为肤色苍白，CRT 3 s；2分为轻度发绀，CRT 4 s，且心率较正常范围高出20次/min；3分为发绀状态，CRT≥5 s，心率较正常范围高出30次/min，或心动过缓。c.呼吸状况：0分为呼吸平稳，且吸气三凹征阴性；1分为呼吸频率(BR)较正常值高出10次/min，吸入氧浓度(FiO2)>30%，氧流量>3 L/min；2分为BR较正常值高出20次/min，吸气三凹征阳性，FiO2>40%，氧流量>6 L/min；3分为BR较正常值减慢5次/min，伴有胸骨凹陷，FiO2>50%，氧流量>8 L/min。d.附加项：如需每隔15 min进行雾化吸入及持续呕吐则各加2分。④干预措施计划。Ⅰ级监护患儿，病情危重程度较低，由N0级与N1级护理人员进行护理，行常规NICU护理，遵医嘱进行用药，每2 h进行评估观察1次。Ⅱ级监护患儿，患儿病情加重，由N1级与N2级护理人员进行护理，在常规护理基础上，增加动态评估频次，每1 h进行评估1次，并统计患儿尿量，计算体液平衡，观察患儿是否有发热等情况发生，对于可能出现的VAP、气胸等进行预防与护理，如严格实施消毒计划，吸痰时注意无菌操作，限制人员走动，早期进行肠内营养，以降低VAP发生率；在评估同时进行气道峰压值监测，控制其<25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，监测示面色青紫、自主呼吸与机械呼吸不合拍等，提示气胸发生。呼吸机相关性肺损伤(VILI)或肺发育不良，出生前3 d遵医嘱严格限制液体输入量，不超过100 ml/(kg·d)，根据血氧饱和度调整呼吸参数，保证气道峰压、FiO2维持在血气允许范围内等。Ⅲ级监护患儿，此类患儿属于高危患儿，由N2级与N3级护理人员进行护理，进行24 h实施护理，并每20 min进行1次评估，一旦动态评估为Ⅲ级监护患儿，立即通知住院医生进行救护，准备好急救器械与药品，配合医生完成临床救治。⑤撤机护理。密切监测患儿病情。拔管前2～4 h，给予地塞米松(0.5 mg/kg)静脉注射，并给予叩背、吸氧。拔管后，给予布地奈德雾化吸入，并给予CPAP过渡护理。干预至患儿出NICU。

1.3 观察指标 ①动脉血气指标：使用美国生产的GEM3000血气分析仪测定干预前、干预1周后两组动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)水平。②病情风险：使用PEWS判定干预前后两组病情风险变化，PEWS总分共13分，依据分值进行风险分级管控，评分0～2分为Ⅰ级监护，评分3～5分为Ⅱ级监护，评分≥6分为Ⅲ级监护，级别越高表示病情越重。③肺损伤：使用Murray评分进行干预前后肺损伤评估，该评分包括低氧血症、X线胸片、呼气末正压、顺应性，分值0～4分，分值越低表示肺损伤越轻。④康复进程：统计比较两组机械通气时间、NICU住院时间。⑤并发症：比较两组VAP、VILI、气胸、肺动脉高压发生情况。

2 结果

2.1 两组干预前后动脉血气指标比较 见表1。

表1 两组干预前后动脉血气指标比较

2.2 两组干预前后PEWS、Murray评分比较 见表2。

表2 两组干预前后PEWS、Murray评分比较(分，

2.3 两组机械通气、NICU住院时间比较 研究组机械通气时间为(5.02±1.13)d，NICU住院时间为(8.95±1.96)d；对照组机械通气时间为(7.01±1.76)d，NICU住院时间为(11.68±2.47)d。研究组机械通气时间、NICU住院时间短于对照组(t1=6.196，P1<0.001；t2=5.625，P2<0.001)。

2.4 两组并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组并发症发生情况比较

3 讨论

NRDS多于新生儿出生4～12 h后因缺乏PS而发病，起病急骤，预后较差，尤其是早产儿肺功能发育不全、免疫系统尚未完善，一旦发病，严重威胁患儿生命健康[6-7]。早期进行机械通气在挽救患儿生命同时也引发严重并发症，而研究显示,合理有效的护理干预可改善患儿病情，促进患儿恢复[8-9]。

有研究将基于PEWS的各类护理应用于各种急症或重症患儿，体现出较佳的病情风险预测价值，可提高临床护理质量[10-11]。但在新生儿护理中，PEWS是否适用临床研究较少，而黄晓波等[12]发现，Brighton的PEWS较新生儿PEWS系统在早产儿疾病恶化风险预测中有更佳的分辨度，预测效果良好。PEWS模式下的护理干预在进行护理人员与病情风险分层分级后更具有针对性，明确各项危险因素与具体临床任务，提高临床护理科学严谨性。本研究显示，干预1周后研究组SaO2、PaCO2、PaO2水平均优于对照组(P<0.01)。表明PEWS模式下的护理干预可改善患儿血气分析指标。究其原因，此护理干预通过PEWS行病情危重分级后，由相应护理人员实施针对性护理计划，患儿能接受到对症护理，促进闭合支气管与肺泡打开，提高患儿血液含氧量，从而短时间改善缺氧症状，改善其血气指标。本研究显示，研究组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。提示PEWS模式下的护理干预还可降低相关并发症发生率。究其原因，此护理干预注重动态评估，对不同病情危重的患儿实施不同频次的动态评估，能预防VAP、气胸等并发症发生，再结合临床有效的护理干预，以降低并发症发生率，促进患儿恢复。本研究还发现，干预后研究组PEWS与Murray评分均低于对照组(P<0.01)，机械通气时间、NICU住院时间短于对照组(P<0.01)。表明PEWS模式下的护理干预通过分级护理人员可提高护士执行力度与工作效率，且PEWS操作简便，可实现较快病情评估，利于临床贯彻推行，在分级护理模式下可有效控制NRDS患儿病情，识别病情恶化风险，从而缩短恢复时间，改善患儿预后。

综上，PEWS模式下的护理干预应用于NRDS患儿中，可促进患儿肺功能恢复，改善患儿病情，降低患儿并发症发生风险，缩短患儿恢复时间。但本护理模式在临床实际应用中，需结合患儿具体生理变化，灵活使用，以提高护理质量。