基于危险评估的针对性护理在急性上消化道出血患者中的应用

王翠萍，张 萍，何 欣

(清华大学附属北京清华长庚医院 北京市102218)

急性上消化道出血(AUGIB)是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠等部位组织病变引起的急性出血，每年发病率为50/10万～150/10万，主要表现为呕血或便血等症状，严重影响患者生活质量[1]。考虑AUGIB发病迅速、病情变化快，且一般出血量较大、不易制止，若不能妥善处理，可能导致失血性休克进而造成死亡[2]。因此，选择科学合理的护理措施，密切观察患者各项生命体征变化，保证生命安全的同时，有效缩短住院时间[3]。常规护理仅涉及专科基础护理措施，目的性不足，对促进患者身心健康无法满足临床要求[4]。采取基于危险评估的针对性护理，旨在通过对护理人员进行专业培训，进而直接性提高在复杂医疗情境中的自我决策能力，对临床护理问题做到有目的、有意义的自我调控，从而达到有效降低临床护理风险，改善生活质量的目的[5]。2018年5月1日～2019年5月1日，我们对30例AUGIB患者实施基于危险评估的针对性护理，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期治疗的60例AUGIB患者作为研究对象。纳入标准：①符合专家共识[6]中AUGIB诊断标准，且经胃镜确诊者；②临床症状表现为反复呕血，伴黑便和暗红色血便者；③自愿签署知情同意书者；④发病至入院6～48 h内确诊者。排除标准：①无法独立表达者；②入院后意识障碍，无法正常沟通者；③合并精神类疾病、血友病者；④呼吸道、口、鼻等其他部位出血者。按照护理方式不同将患者分为观察组和对照组各30例。观察组男19例(63.33%)、女11例(36.67%)，年龄(65.23±3.14)岁；疾病类型：十二指肠溃疡15例(50.00%)、胃溃疡4例(13.33%)、胃癌6例(20.00%)、急性糜烂出血性胃炎5例(16.67%)；发病至入院时间(8.24±1.29)h。对照组男17例(56.67%)、女13例(43.33%)，年龄(65.14±4.72)岁；疾病类型：十二指肠溃疡16例(53.33%)、胃溃疡3例(10.00%)、胃癌5例(16.67%)、急性糜烂出血性胃炎6例(20.00%)；发病至入院时间(8.17±1.34)h。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合医学伦理道德，经医院伦理委员会批准实施。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理，在入院后评估患者疾病发展情况及出血量，观察是否存在活动性出血情况，密切监测血常规、尿常规、大便常规等生化指标，并给予内镜下套扎止血治疗，告知患者疾病相关知识及注意事项，嘱其日常饮食清淡，按照医嘱服药。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施基于危险评估的针对性护理，具体内容如下。①危险评估培训：护理人员均经过Rockall危险性积分系统培训，具有一定临床经验，培训内容包括评分系统使用技巧、评估标准、临床意义等共6次，其中理论知识教育及情景模拟各3次，30～60 min/次，每周举行1次讨论交流活动，在培训完成后进行相应百分制考核，小组成员考核成绩为优异。②评估分层：在Rockall危险性积分系统标准[7]中，包括年龄、休克(收缩压、脉搏)、并发症、诊断、近期出血征象5项，总分为0～11分，得分越高表明患者预后越差，需引起重视。根据患者得分分为低风险组(0～2分)、中风险组(3～5分)、高风险组(6～11分)，并给予针对性护理。③低风险患者针对性护理：护理人员待患者入院后询问并查阅病例资料，寻找引起出血住院的直接因素，分别于晨、晚间通过一对一的形式，采用通俗易懂的语言向患者讲解疾病及治疗等相关知识，强调后续健康行为对疾病恢复的重要性，使患者对自身疾病的发展与病因具有一定程度的了解，并及时给予安慰与鼓励。在止血后，向患者及家属解释诱发消化道出血的原因，可能与饮食不当、过度劳累、情绪激动及腹压增加等密切相关，并结合患者自身具体情况，引导其关注日常饮食、生活作息及情绪变化等自身因素，提高区别不良行为的能力，出院后每个月电话随访1次，提供持续性护理指导。④中风险患者针对性护理：患者存在黑便或呕血等症状，护理人员需密切关注其生命体征变化，夜间值班安排2名护士以防病情突变，将患者安置在离护士站较近病房，并做好急救准备。护理人员需详细记录患者症状、意识、血压、脉搏、心率、体温等，且需告知生长抑素、血管升压素等特殊药物的使用方法，一旦出现病情突变及时与家属做好沟通，给予对症救治。⑤高风险患者针对性护理：该类患者病情随时突变，因此，护理人员通过一对一护理将其安置在抢救室，嘱患者绝对卧床休息；连续监测生命体征各项指标，并应用评判性思维找出异常原因结合临床经验做出判断，采用科学合理的护理措施。若患者出现喉头发痒、预吐、烦躁等症状，可能有呕血迹象；出现腹部不适、肠鸣音亢进则可能出现便血症状；出现血压下降或降压差缩小，考虑可能具有失血性休克风险，护理人员应结合病情及临床经验综合分析血压下降原因，使患者平卧休息头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息，在减轻腹压的同时做好抢救准备，针对有再出血风险患者给予硝酸异山梨酯等门静脉高压预防药物，及时建立2条以上的静脉通路，使用静脉留置针以便短时间内补充药物。行双气囊三腔管压迫止血患者需间隔12 h进行气囊放气1次，避免食管胃底部黏膜组织溃烂，放气时做好再出血抢救准备[7]。考虑到AUGIB再次出血高峰期为5：00～6:00及16:00～17:00，因此，此时间段护理人员加强巡视与监测，提前备好急救药物与器械，备好预备血样以便及时配血。主动与意识清醒患者沟通，引导其克服消极情绪，并给予成功案例的资料，鼓励配合治疗，对存在明显负性情绪患者给予科学合理的心理疏导，从寻找消极治疗的原因入手，纠正错误的医学思维或不良情绪，耐心解答有关疾病恢复的问题，对每日表现及病情恢复给予口头表扬，出院后每周电话随访2次，提供持续性护理指导。

1.3 评估指标

1.3.1 护理指标 包括住院时间、再出血率、止血时间、并发症发生率及病死率。

1.3.2 自护能力 分别于护理前及护理2个月后，通过自我护理能力测定量表(ESCA)[8]评估两组自护能力，包括干预技能、责任感、知识掌握程度、自护概念4个维度，按照5级评分法，总分0～172分，分数越高代表患者自我护理能力越强。

1.3.3 生活质量 分别于护理前、护理2个月后，采用生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)[9]评估两组生活质量，包括躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态4个维度，共74个条目，每个条目评分均按照1～5分，存在正向及负向评分，得分越高表示生活质量越好。

1.3.4 负性情绪 分别于护理前及护理2个月后，采用状态特质焦虑量表(STAI)[10]、贝克抑郁问卷(BDI)[11]评估，其中STAI共40个条目，各项评分按照0～4分标准，得分越高代表患者焦虑情绪越严重。BDI量表包括21个条目，各项评分按照0～3分标准，得分<15分为正常、15～25分为轻度抑郁、26～35分为中度抑郁、≥36分为重度抑郁。

2 结果

2.1 两组护理指标比较 见表1。

2.2 两组护理前后ESCA评分比较 见表2。

2.3 两组护理前后GQOLI-74评分比较 见表3。

表1 两组护理指标比较

表2 两组护理前后ESCA评分比较(分，

表3 两组护理前后GQOLI-74评分比较(分，

2.4 两组干预前后STAI、BDI评分比较 见表4。

表4 两组干预前后STAI、BDI评分比较(分，

3 讨论

AUGIB作为临床较常见的一种消化系统疾病，具有发病急、进展迅速等特点，临床处理原则以对症治疗、液体复苏、出血征象监测等为主，且随着质子泵抑制剂及内镜检查技术的不断发展，给治疗带来一定便利，但相关研究显示，近年来AUGIB患者病死率及发病率未能有效下降[12]。究其根本，不良生活作息、饮食习惯、长期高压力工作状态等是导致AUGIB发病的危险因素，而有关AUGIB疾病相关知识普及度不够，未能得到广泛重视，且考虑大部分患者在对症积极治疗下快速止血，但依旧存在部分患者伴有持续性反复出血，威胁生命安全，因此，早期识别并给予针对性预防护理是降低病死率的关键所在[13]。

常规护理的护理过程较为被动，主要针对患者已出现并发症采取合理措施，导致病情加重，且护理人员不能结合临床经验与专业知识做出最佳判断，进而较易延误病情。基于此，本研究采用基于危险评估的针对性护理，旨在通过加强护理人员临床决策能力与预见性护理能力，提高护理质量，还有效缩短患者住院时间，促进康复。Rockall危险性积分系统是临床辅助判断AUGIB病情危重的主要途径，内容简洁、迅速完成。在相关指南中提出，该评分系统对AUGIB患者早期预测的重要性，具有较高临床应用价值[6]。有研究者通过该量表评分将肝硬化AUGIB患者进行风险分层，给予针对性护理，发现有利于患者改善预后，并有效缩短止血时间及住院时间。本研究结果显示，观察组住院时间、止血时间、并发症发生率均低于对照组(P<0.01，P<0.05)。表明，基于危险评估的针对性护理将患者进行风险分级，进而给予针对性护理，使有限的护理资源发挥至最大化，进而有利于患者早日康复。而两组再出血率、病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能是因为本研究样本量较少，难以出现显著差异，有待扩大样本量再次探讨。

AUGIB患者病情危重且发展较快，但考虑患者入院后一方面对环境的陌生感进而产生排斥反应，且在治疗过程中机械通气、管路刺激、仪器报警等各类因素，增加患者紧张感及恐惧心理；另一方面因患者自身病情危重，较易产生抑郁、沮丧等负性情绪，不利于临床工作的展开。本研究结果显示，护理2个月后，两组STAI(S-AI、T-AI)、BDI评分均低于护理前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)；护理2个月后，两组ESCA、GQOLI-74评分均高于护理前(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)。分析原因，该护理方案中护理人员密切关注患者治疗期间各项生命体征及生化指标变化，进而预防性调整治疗方案，有效提高护理人员预警意识，且在护理过程中及时解答患者及家属的疑惑，纠正错误认知，并给予专业心理疏导，建立正确医学思维，使其关注点转移至目前正在进行的治疗中，进而有利于中断原有的负性情绪恶性循环，改善负性情绪。再者，AUGIB患者因不良的日常饮食、作息、生活习惯而患病，该护理模式针对不同风险性等级患者给予不同程度的健康教育及出院指导，使其能够自主判别健康行为带来的积极影响，进而有利于提高自护能力。因此，基于危险评估的针对性护理通过系统评分、临床早期前驱症状等对患者病情的准确评估，提高护理人员急救意识，在处理临床突发事件方面能够做到更快、更安全，有利于生活质量的提高。

综上所述，基于危险评估的针对性护理可明显改善AUGIB患者负性情绪，不仅有利于缩短住院时间及降低并发症发生率，还可提高患者自护能力及生活质量。