分级预警联合三维护理模式在急性胸痛患者院前-院内急救衔接中的应用

沈 俊，冯智灵，袁海花

(南华大学附属第二医院 湖南衡阳421001)

急性胸痛是急诊常见急症，占急诊内科总数的5%～20%，其临床表现轻重不一、诱发因素及预后情况不同[1]。由于急性胸痛起病急骤，涉及学科广、病情进展快，对救治时间的要求很高，如何在稳定胸痛患者生命体征的同时快速识别病因、明确诊断，对患者后续治疗及改善预后均有重要意义[2]。院前与院内的急救效率和质量是影响患者预后的重要因素，然而我国大多数院前与院内急救存在严重“断链”现象，不仅延误治疗和抢救，还会增加患者痛苦和经济负担[3]。因此，完善院前、院内急救管理，使院前与院内急救快速衔接、统一是救治成功的关键。分级预警模式是通过应用快速评估及风险预警评估等量化工具，对患者病情进行准确评估和识别，采取相应的急救调配预案，使患者得到及时有效的治疗，以减少延误，提高抢救成功率。三维护理模式是近年来在临床广泛应用于急危重症患者急救的新型护理模式，其通过不断完善知识维、逻辑维、时间维涵盖的相关内容，达到缩短救治时间、提高急救治疗的目的[4]。2019年1月1日～2020年10月1日，我们对2123例急性胸痛患者实施分级预警联合三维护理模式，旨在探讨该模式在急性胸痛患者院前-院内急救衔接中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年5月1日～2020年10月1日收治的4198例患者作为研究对象。纳入标准：①非创伤性急性胸痛发作，发作时间≤12 h者；②年龄19～82岁；③具备正常语言沟通能力者；④患者及家属知晓研究内容，并签署知情同意书。排除标准：①创伤性胸痛或其他疾病累及胸痛患者；②心、肺、肾严重障碍者；③初次就诊后30 d内再次就诊者；④认知障碍或精神异常者。将2017年5月1日～2018年12月31日收治的2075例急性胸痛患者运用常规急救交接模式(实施前)，男1145例、女930例，年龄22～82(67.35±8.12)岁；病因：非心源性胸痛572例，非急性冠脉综合征(ACS)心源性胸痛664例，主动脉夹层88例，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)128例，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)399例，不稳定型心绞痛(UA)177例，肺动脉栓塞17例，诊断中5例，未明确8例，其他17例。2019年1月1日～2020年10月1日收治的2123例急性胸痛患者实施分级预警联合三维护理模式(实施后)，男1144例、女979例，年龄19～78(65.17±8.34)岁；病因：非心源性胸痛575例，非ACS心源性胸痛663例，主动脉夹层95例，NSTEMI 130例，STEMI 421例，UA 178例，肺动脉栓塞14例，诊断中6例，未明确12例，其他29例。实施前后一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 实施前 采取常规院前-院内急救交接模式，即在医护人员到达现场后迅速评估患者病情，进行体格检查、询问病史和临床症状，给予吸氧、心电监护、建立静脉通路并给予对症支持治疗。护士立即向医院胸痛中心小组汇报，申请进入绿色通道，救护车快速安全转运患者至医院，途中抽血以备心肌损伤标记物检测。在患者到达医院后启动胸痛中心绿色通道，由院内急救小组再次评估患者病情，并迅速完成其他相关辅助检查及对症治疗。

1.2.2 实施后 采取分级预警联合三维护理模式，具体内容如下：①分级预警。急诊护士根据患者胸痛症状、生命体征进行初步判断，并使用校正改良早期预警评分(MEWS)[5]评估患者病情严重程度：Ⅰ级(MEWS≥11分)，病情濒危；Ⅱ级(MEWS 9～10分)，病情危重；Ⅲ级(MEWS 5～8分)，病情较重；Ⅳ级(MEWS≤4分)，病情较轻。通过院前预警信息系统上传患者临床资料，根据病情分级安排就诊，启动相应的急救调配预案，并预先电话通知：对Ⅰ～Ⅱ级患者给予紧急复苏处理持续监护，分诊后立即给予相应抢救处理；Ⅲ级患者应安排提前就诊，缩短候诊时间；Ⅳ级患者安排按顺序就诊，分诊护士在患者候诊期间应每隔10 min进行1次评估，以防病情突变。②三维护理模式。结合急救安全管理和霍尔三维结构理论建立院前-院内急救三维护理模式。a.知识维：通过集中讲座、案例分析、情景模拟演练等方式，对急诊科全体护理人员进行理论知识和操作技能培训，包括急救专业知识、心肺复苏、除颤、呼吸机、心电图机等使用方法及操作技巧，提高护理人员综合素质和专业能力，由护士长定期考核，考核合格后方可参与急性胸痛患者的院前-院内急救护理中，并将考核成绩计入日常工作表现中，与绩效挂钩以提高护理人员的重视度。b.逻辑维：结合急诊科院前-院内急救特点，培养急诊科护理人员的护理逻辑思维，明确急救要点、急救内容、与相关部门的衔接联系等，分析之间的逻辑关系，确保急救时间和内容顺序的逻辑性，反复强化训练，形成惯性思维，同时鼓励护理人员及时发现护理工作中存在的问题，提出改进意见，调动其创新思维和主观能动性，有助于在救治过程中根据患者病情给予全面性、预见性、针对性的护理方式，把握抢救时机，提升护理效果。c.时间维：制定详细的院前、院内急救护理程序，包括病情评估、分类、现场急救、转运、途中监护、院内交接等，定期进行应急演练，以标准化程序确定各项急救操作的完成时间，提高护理人员工作效率。

1.3 观察指标 比较实施前后各节点抢救时间、抢救效果、预后情况以及患者满意度。①各节点抢救时间：包括院前-院内交接时间、护理评估完成时间、心电图完成时间、标本采集完成时间、确定诊断时间、急诊室停留时间及首次接受治疗时间。②预后：比较两组抢救成功、需急诊PCI术、30 d病死及不良心血管事件(MACE)发生率。MACE主要包括心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常。③满意度：于出院前发放自制患者满意度调查表，评估患者对护理工作的满意度，现场回收。问卷分为护理操作技能、急救知识掌握、反应能力、医护配合4个方面(信度为0.826，效度为0.797)，各项目标准分0～25分，各方面分数相加即为总满意度，分数越高表示患者满意度越高。

2 结果

2.1 实施前后各节点抢救时间比较 见表1。

2.2 实施前后抢救效果比较 见表2。

表1 实施前后各节点抢救时间比较

表2 实施前后抢救效果比较

2.3 实施前后MACE发生情况比较 见表3。

表3 实施前后MACE发生情况比较

2.4 实施前后患者满意度评分比较 见表4。

表4 实施前后患者满意度评分比较(分，

3 讨论

急性胸痛的病因繁多，如心脏病、大血管疾病、呼吸系统疾病、皮肤肌肉神经疾病等均可引发急性胸痛，其临床表现各异，危险性存在较大差别[6-7]。院前与院内急救是急救医疗服务体系的重要组成部分，由于我国大多数院前与院内急救属于不同的医疗机构，通讯指挥及调度缺乏统一性，无法有效衔接，导致救治效果不理想[8]。因此，采用合理的护理管理模式使院前与院内急救各环节紧密衔接，使患者得到连续、有效的急救处理对改善预后具有重要意义。

分级预警模式主要着重急危重症患者院前与院内急救的交接问题，通过快速识别和判断患者病情严重程度，向院内传递，以启动相应的急救资源调配，缩短急救时间，提高抢救时效性，对改善患者预后产生积极影响[9]。三维护理模式是通过知识维、逻辑维及时间维的协调应用，对患者进行急救处理的护理管理模式。有研究指出，三维护理模式不仅能降低病死率和致残率，还能提升患者满意度[10]。本研究显示，实施后院前-院内交接时间、护理评估完成时间、心电图完成时间、标本采集完成时间、确定诊断时间、急诊室停留时间及首次接受治疗时间均短于实施前(P<0.01)。提示，分级预警联合三维护理模式能缩短急性胸痛患者抢救时间，提高抢救成功率，降低急诊PCI手术率及30 d病死率。分析原因，主要为在分级预警模式下，护理人员首先根据患者胸痛症状、生命体征进行初步判断，再使用MEWS表评估患者病情严重程度，通过统一的通讯平台实时传递患者信息，以便院内提前完成人员和药品准备工作，缩短院内急救反应时间，使患者在院前及院内的救治有效衔接，进而提高抢救成功率，降低急诊PCI手术率及30 d病死率。有报道称，若救治急性胸痛患者不及时，MACE发生的风险很高[11]。本研究结果显示，实施后需急诊PCI术、30 d病死率、心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常及MACE总发生率均低于实施前(P<0.01)。原因可能与分级预警联合三维护理模式的应用缩短抢救时间有关，心源性胸痛或大血管损伤是引起急性胸痛的重要原因，在急救交接过程中早期识别和干预病情危重患者，能够有效避免MACE的发生，保障患者院前与院内急救交接的安全性[12]。另外，本研究结果显示，实施后抢救成功率、护理操作技能、急救知识掌握、反应能力、医护配合及总满意度评分均高于实施前(P<0.01)。表明将分级预警联合三维护理模式应用于急性胸痛患者院前-院内急救衔接中，患者满意度更高。院前与院内急救工作环境复杂、时间紧迫、随机性较强，分级预警模式在急救衔接过程中引入信息化技术，通过量化患者病情分级、设置相应的调配预案，构建系统、规范的流程将院前急救与院内急救有机结合、互助互补，实现院前院内急救的序贯性[13]。而三维护理模式通过集中培训、讲座等方式，从知识、逻辑、时间3个维度,帮助护理人员强化抢救知识及操作，提高逻辑维理念和工作效率[14]。两者联合能大大缩短院内急救反应时间，实现院前与院内急救的贯序性，提高急救成功率和患者满意度。

综上所述，将分级预警联合三维护理模式应用于急性胸痛患者院前-院内急救衔接中，不仅能缩短抢救时间，提升抢救成功率，还能减少MACE发生，从而改善预后和提高患者满意度。但本研究仅讨论该模式对急性胸痛患者院前-院内急救衔接的应用效果，是否同样适用于其他类型的急救模式有待进一步验证。