低频重复经颅磁刺激联合动作观察疗法治疗卒中后非流利性失语的疗效观察

蒋孝翠，刘臻，夏晓昧

脑卒中是全球第二大死亡原因[1]，失语症是指大脑特定语言中枢受损而导致的语言障碍。受影响的患者表现出广泛的语言缺陷，包括自发语言、听理解、命名、复述、阅读、书写等结构元素以及交际应用方面等的障碍。脑卒中引起的脑血管病是其发病的主要原因。脑卒中后失语症的发生率为21%～38%，是脑卒中后最具破坏性的功能障碍之一[2]。失语症不仅会导致患者家庭与社会的参与性降低，阻碍患者就业，严重降低患者的生活质量。而且由于失语症恢复周期较长，甚至会导致患者焦虑、抑郁等精神症状。现在传统的治疗方法主要是言语训练，基于再教育、再学习策略，疗效有限[3]，因此探索新的治疗方法对脑卒中后失语症患者是至关重要的。重复经颅磁刺激 (repetitive transcranial magnetic stimu1ation，rTMS) 在许多研究中被应用于促进脑卒中后失语症的恢复[4-6]，在这些研究中多采用高频rTMS刺激左半球周围区活动, 或采用低频rTMS抑制右半球活动，结果显示，rTMS具有平衡双侧大脑半球的兴奋性，重组语言网络的功能。而且国外研究报道提示低频rTMS是一种有效的恢复命名的治疗方法，有利于左半球-语言网络的重建[7]。镜像神经元是一组特殊的视觉运动神经元，当个体在执行某一个动作时，或者观察他人执行相同的动作时，镜像神经元系统就会被激活、放电。动作观察疗法(action observation therapy,AOT)是基于镜像神经元的理论而提出的新的康复疗法。目前AOT主要应用于脑卒中后促进运动功能的恢复，应用于失语症的治疗国内的报道仅有几篇[8-10]。我们假设基于镜像神经元系统的动作观察疗法可以触发镜像神经元系统的激活和可塑性，而经颅磁疗法又具有平衡双侧大脑半球兴奋性的作用，那么在低频rTMS的基础上联合AOT，是否可以更加有效地改善脑卒中后非流利性失语的语言功能。基于此，本研究考察rTMS联合AOT应用于卒中后非流利性失语的有效性以及对非流利性失语的听理解、表达、复述、朗读、总分的改善作用，旨在为脑卒后非流利性失语的治疗提供新的视角。

表1 2组患者一般资料情况比较

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月～2019年12月在连云港市第一人民医院康复医学科治疗的脑卒中患者32例。纳入标准:脑CT和 MRI诊断为脑卒中，符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018或中国脑出血诊治指南2019[11-12]；病灶位于左侧大脑皮层，经头颅CT或MRI证实；首次发病，本研究开始前无脑卒中病史，且病程3～24个月；年龄40～75岁；发病前语言功能符合正常人群标准，发病后经中国康复研究中心《汉语标准失语症检查表》评定为非流利性失语；小学以上文化水平；右利手，母语为汉语；患者或其家属对治疗同意，签署知情同意书。排除标准：CT或MRI证实，脑卒中不是首次发病；构音障碍检查存在中度至重度的构音障碍；合并视、听觉障碍影响语言评价和治疗者；有严重认知功能障碍不能配合检查和治疗者；合并其他神经系统疾病所致语言功能障碍者，比如痴呆、帕金森、运动神经元疾病等；合并严重的躯体疾病，如癫痫、严重心、肺、肝、肾功能不全；体内有金属异物或其他植入体内电子装置；患者不能耐受30min的言语治疗；患者或家属不接受治疗。按随机数字表法将上述患者随机分为低频rTMS刺激组(简称rTMS组)和联合组，每组16例患者。2组患者的一般情况见表1，组间数据比较均无统计学差异，具有可比性。

1.2 方法 2组患者均给予常规言语训练以及脑卒中常规药物治疗，rTMS组在此基础上辅以低频rTMS治疗，联合组在rTMS组基础上联合AOT治疗，在整个治疗过程中，患者均不知道自己所属分组。①常规言语训练：言语训练采用Schuell刺激疗法，遵循由易到难、正负强化反馈的训练原则，利用强的听觉刺激、多途径的语言刺激进行语言训练；听理解训练：利用黑白字卡、图卡进行配对、排序、听指认、记忆跨度等理解训练。口语表达训练：先做基础的口型模仿训练、单音节复述训练逐渐过渡到单词、短语及长句的复述及表达。PACE训练:改善患者日常生活交流能力训练。每次训练30min，每周训练6d，持续4周。②rTMS治疗：选用武汉YRD CCY-Ⅱ型经颅磁刺激仪，最大磁场强度为6T，配置“8”字型磁刺激线圈。治疗时，患者取坐位，全身放松，将线圈中心置于右侧半球Broca镜像区(右半球额下回后部)，定位采用国际脑电图学会标定的电极定位，即中线额下Fz与右下颞T4的连线和中线中央Cz与右前额F8连线的交点位置。治疗中保持线圈与患者颅骨表面相切，手柄垂直指向患者枕部。在rTMS治疗前，确定患者的运动阈值。刺激强度为患者运动阈值的80%，磁刺激频率为1Hz，每个序列刺激时间为8s，间歇2s，总刺激个数960个，治疗时间20min，每天治疗1次，每周治疗6d，连续治疗4周。③AOT:选用镜像神经元康复训练系统(MIRROR NEURON SYSTEM THERAPY,MNST1.0)，选择系统中的语言治疗部分。患者在言语治疗室取坐位，佩戴镜像神经元的视频输出系统VR眼镜，通过VR眼镜患者可以观看到视频以及相应的语音。治疗内容包含有180个视频，每个视频时长1min左右，每个词汇的视频包含3个部分。第一个部分为观察该词汇表达者的口型并配有语音；第二个部分为观察词汇的手部动作视频，视频配有语音；第三个部分为同时观察口型及手部动作视频，视频配有语音，嘱患者集中注意力观看口型及手势动作，同时注意听视频中的语音，每次听到语音时跟随复述一遍。将180个视频分成6组，每天播放1组视频，治疗时间30min，1次/d，每周治疗6d，连续治疗4周。

表2 2组患者训练前后CRRCAE评分比较 分，

1.3 评定标准 于治疗前、治疗4周后对2组患者进行语言功能评定，评定者不知道患者所属分组以及采用何种治疗。①采用中康汉语标准失语症检查量表(China rehabilitation research center aphasia examinatio，CRRCAE)进行评估。CRRCAE具有良好的信度和敏感度，其总分在反应失语症严重程度方面具有较好的有效性，可以作为在失语症患者的临床和语言康复中量化的指标[13]。该量表共包括两个部分，第一部分共12个问题，主要用于了解病人的一般言语状况。第二部分共包括听、复述、表达、出声读、阅读、抄写、描写、听写、计算9个部分的内容。第一部分不计分，第二部分9个项目采用6分制，5分和6分为正答，1～4分为误答。选取该量表的前四个部分听理解、复述、表达、出声读、总分统计正答得分，作为比较的指标，总分分值越高，表示患者的语言功能越好。②采用实用语言交流能力检查表(the practical language communication skills check list，CADL)对失语症程度进行分级，并对疗效进行评价。显效:治疗后，CADL分级提高≥2级；有效：治疗后，CADL分级至少提高1级；无效：治疗前后，CADL分级无变化甚至降低。该量表的交流能力分为5个等级，0～33分为1级，表示交流能力水平为全部介助；34～67分为2级，交流能力水平为大部分介助；68～92分为3级，交流能力水平为部分介助；93～115分为4级，交流能力水平为有一定实用性；116～136分为5级，交流能力水平为基本自理。该量表侧重于患者在日常生活中的实际交流情况，评估简便、易行、可操作性强，而且该量表对于低教育水平的脑卒中患者同样适用[13]。

2 结果

2.1 2组CRRCAE评分比较 治疗前，2组患者的CRRCAE各项评分组间差异无统计学意义；治疗4周后，2组CRRCAE各项评分较治疗前均明显提高(均P<0.01)，联合组各项分值均更高于rTMS组(均P<0.01)。见表2。

2.2 2组患者疗效比较 rTMS组治疗后，显效5例，有效10例，无效6例，显效率为31.25%，有效率为62.5%；联合组治疗后，显效11例，有效15例，无效1例，显效率为68.75%，有效率为93.75%，联合组有效率高于rTMS组，差异有统计学意义。(χ2=4.571,P=0.033，P<0.05)，见表3。

3 讨论

脑卒中引起的语言功能障碍的潜在病理生理学是复杂的，而且显然不完全是由于损伤部位的缺陷引起的。事实上，破坏正常存在于两个半球之间的平衡也会导致语言问题。近年来，rTMS已成为卒中后的一种干预手段，可用于促进神经网络的重组。rTMS对语言功能的恢复已经有越来越多的文献证实[15-17]。在本实验中，我们应用低频rTMS的理由是：该频率可能减少未受影响半球对受损半球的抑制输入，从而缓解卒中后的相互抑制，促进脑卒后语言功能的恢复和右半球未受损区的语言网络重组，而且经研究证实，低频rTMS在自发语言、听理解、命名改善方面更优于高频rTMS,短期治疗以及长期治疗均有较好的疗效，与高频rTMS相比，低频rTMS产生的疗效更为显著[18]。本研究rTMS组在常规言语训练的基础上，选用1Hz的经颅磁刺激患者的右侧半球Broca镜像区，结果患者的听理解、复述、表达、朗读、总分均有明显改善，差异有统计学意义，提示在常规言语训练的基础上辅以低频rTMS治疗，可改善脑卒中后非流利性失语患者的语言功能。

表3 2组治疗前后CADL疗效比较 例

镜像神经元的核心网络，即镜像神经元系统在执行特定的动作时以及在观察他人执行相同的动作时被激活[19]。镜像神经元系统是一个观察-执行的匹配系统，参与了动作执行、模仿和运动技能的学习，镜像神经元似乎在动作和理解之间建立了必要的桥梁。因而早期，镜像神经元主要被应用于加速脑卒中后运动功能恢复的研究。研究发现，镜像神经元除了影响脑卒中后运动功能的恢复，镜像神经元还参与了手势沟通、言语、与语言功能的过程[20-21]。镜像神经元也可能为动作和语言之间提供了必要的桥梁，大脑优势半球的镜像神经元区域，如额下回、颞上沟、顶叶下叶，这些都是中枢神经的语言网络[20]。

通过本研究发现，经过4周治疗，rTMS组患者CRRRCAE评分中听理解、复述、表达、朗读、总分分值有明显提高，说明常规言语训练辅以低频rTMS可以改善脑卒中后非流利性失语患者的语言功能。联合组经过4周的治疗，听理解、复述、表达、朗读、总分的分值均显著优于rTMS组，且联合组有效率明显高于rTMS组。该结果提示联合组应用低频rTMS联合AOT对于脑卒中后非流利性失语患者的语言功能改善更明显，效果优于常规的语言训练辅以低频rTMS治疗。可以推测：经颅磁疗法是重要的神经调控技术，平衡双侧大脑半球后，再通过动作观察疗法激活镜像神经元系统，使得受损语言网络的修复性、可塑性显著增强，二者都强调神经生理康复，旨在重新激活或修复的受损的神经通路，结合后效果更优，可以更加显著改善脑卒中后失语症患者的语言功能。

本研究尚存在许多不足之处，样本量偏小；治疗周期较短，后期未进行随访；研究对象局限于失语症类型中的非流利性失语；本研究仅涉及临床疗效评估，未涉及影像学中的机制探讨。在今后的研究中，将扩大样本量，延长治疗周期，考察经颅磁以及动作观察疗法的长期疗效，将影像学诊断与评估机制引入，进一步完善失语症的相关研究。